Är buprenorfin framtiden för kronisk smärtbehandling?
I synnerhet är opioidkrisen och kronisk smärta motsatta. Även om CDC påpekar att "bevis på långvarig opioidbehandling för kronisk smärta utanför livslängdshanteringen är begränsad, med otillräckligt bevis för att bestämma långsiktiga fördelar jämfört med ingen opioidbehandling" är det faktum att opioider är de huvudinsats för behandling av kronisk smärta.
Även om primärvårdspersonal kan ordinera opioider för kronisk smärta, är de ovilliga att göra det av rädsla för överdos eller beroende av patienten. De flesta primärvårdspersonal finner utsikterna att ge patienterna opioider under lång tid för stressiga och hänvisar snabbt dessa patienter till smärtspecialister.
Trots motvilja att behandla det, blir kronisk smärta allt oftare. År 2010 upplevde 31 procent av amerikanerna kronisk smärta, som definieras som smärta som varar mer än tre till sex månader. Eftersom de allra flesta människor med kronisk smärta till primärvårdspersonal skulle det vara ett genombrott om vi hade något säkert och effektivt alternativ till opioider, något läkemedel som dessa läkare skulle känna sig bekanta med. En medicin som kallas buprenorfin kan en gång hjälpa till med att anpassa denna faktura.
Vad är buprenorfin?
Buprenorfin tillhör en klass av läkemedel som kallas opioida partiella agonist-antagonister.
Förutom ett annat läkemedel som kombinerar buprenorfin och naloxon (Suboxone) används buprenorfin som opioid substitutionsbehandling för att behandla opioidberoende (beroende av heroin eller receptbelagda narkotika). Dessa läkemedel fungerar genom att förhindra abstinenssymptom när en person som är beroende av opioider slutar att ta opioider.
Buprenorfin är ett semisyntetiskt opioidderivat av opiumalkaloidtebainen, som finns i opiumvalmogen ( Papaver somniferum ). Det tog faktiskt decennier för forskare att syntetisera drogen och det fanns många misslyckade försök innan ett engelska läkemedelsföretag slutligen gjorde det 1966. År 1978 infördes en intravenös formulering av buprenorfin, följt av en sublingual (applicerad under tungan) iteration 1982. 1985 introducerades buprenorfin i USA som en opioidanalgetik.
Hur det fungerar
Buprenorfin har mycket specifika verkningsmekanismer som gör det avundsvärt inte bara för att behandla opioidberoende men möjligen kronisk smärta också.
För det första har buprenorfin en högbindande affinitet för μ-opioidreceptorn, som är ansvarig för smärtlindring. Dessutom har buprenorfin en långsam dissociationshastighet från μ-opioidreceptorn, vilket betyder att den förbli fäst längre till receptorn och har långvarig effekt.
För det andra, även om buprenorfin tycker om μ-opioidreceptorn ganska, fungerar den endast som en partiell μ-opioidreceptoragonist, vilket innebär att medan buprenorfin förhindrar opioidavtagning är dess åtgärder mindre potent än opioider.
För det tredje är buprenorfin en fullständig K-opioidreceptorantagonist.
Aktivering av K-opioidreceptorn resulterar i de euforiska och psykotiska effekterna av opioider. Med andra ord kommer buprenorfin inte att göra dig "hög".
Administrering
Som tidigare nämnts kombineras naloxon ofta med buprenorfin i form av Suboxone. Naloxon är en kortverkande opioidreceptorantagonist. När det kombineras i låga doser med buprenorfin kan naloxon motverka farliga opioida biverkningar, inklusive andningsdepression, sedering och hypotoni utan minskad analgesi eller smärtlindring. Vidare tjänar tillägget av naloxon till buprenorfin som avskräckande för missbruk av substanser.
Enligt NIH:
Buprenorfin kommer som en sublingual tablett. Kombinationen av buprenorfin och naloxon kommer som en sublingual tablett (Zubsolv) och som en sublinguell film (Suboxone) att ta under tungan och som en buccal (kind) film (Bunavail) att applicera mellan tarmgummen och kinden.
Buprenorfin kommer också i en transdermalt plåster, intravenös formulering och senast en sublinguell spray. I december 2017 meddelades att FDA granskade den nya sublinguala sprayen för behandling av akut smärta.
Bieffekter
Även om det inte är lika farligt som opioider, kan både buprenorfin och Suboxone få negativa biverkningar inklusive följande:
- Ryggont
- Suddig syn
- Förstoppning
- Svårighetsgrad med sömn
- Munnen domningar
- Huvudvärk
- Magont
- Tunus smärta
Mer allvarliga biverkningar, såsom andningssvårigheter eller svullnad i mun eller tunga, kräver omedelbar medicinsk behandling. Viktigt är att blandning av buprenorfin med andra läkemedel som bensodiazepiner kan vara dödligt.
Buprenorfin för kronisk smärta
I en systematisk översyn som publicerades i december 2017 granskade Aiyer och medförfattare effekten av buprenorfin för hantering av kronisk smärta. Forskarna analyserade 25 randomiserade kontrollerade försök med fem buprenorfinformuleringar:
- Intravenös buprenorfin
- Sublingual buprenorfin
- Sublingual buprenorfin / naloxon (Suboxone)
- Buccal buprenorfin
- Transdermalt buprenorfin
Sammantaget fann forskarna att 14 av 25 studier föreslog att buprenorfin i vilken formulering som helst var effektiv för behandling av kronisk smärta. Mer specifikt visade 10 av 15 studier att transdermalt buprenorfin var effektivt, och två av tre studier visade att buccal buprenorfin var effektiv. Endast en av sex studier visade att antingen sublingual eller intravenös buprenorfin var effektiv för behandling av kronisk smärta. Det är viktigt att inga allvarliga biverkningar rapporterades i något av studierna, vilket indikerar att buprenorfin är säkert.
År 2014 publicerade Cote och medförfattare en systematisk granskning av effekten av sublingual buprenorfin för behandling av kronisk smärta. Trots att de flesta studier som de analyserade var observativa och lågkvalitativa, fann forskarna att sublingual buprenorfin var effektiv vid behandling av kronisk smärta. Cote och medförfattare sammanställde bland annat följande lista över potentiella fördelar med buprenorfin:
- Ökad effektivitet vid neuropatisk smärta på grund av dess unika farmakologiska profil.
- Enkel användning hos äldre och nedsatt njurfunktion på grund av dess minimala effekt på halveringstid och metaboliter.
- Mindre immunosuppression jämfört med morfin och fentanyl baserat på mycket begränsade bevis från prekliniskt och kliniskt arbete.
- Tak effekt för andningsdepression vid användning utan andra centrala nervsystemet depressiva medel, kanske för att den inneboende aktiviteten för att producera analgesi kan vara mindre än den för andningsdepression.
- Mindre effekt på hypogonadism, vilket framgår av underhållsbehandling.
- Mindre toleransutveckling, möjligen genom kappa-receptorantagonism eller opioidreceptorliknande (ORL-1) agonism.
- Antihyperalgesic effekt, kanske på grund av kappa receptorantagonism eller ORL-1 agonism.
- Antidepressiv effekt hos patienter som inte svarar på konventionell terapi.
Intressant är det hypotes att på grund av dess bindande egenskaper kan buprenorfin kunna hjälpa människor som upplever hyperalgesi med opioid.
I en artikel med titeln "En omfattande granskning av opioidinducerad hyperalgesi" uppvisade Lee och medförfattare opioid-inducerad hyperlagesi som följande:
Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) definieras som ett tillstånd av nociceptiv sensibilisering orsakad av exponering för opioider. Konditionen kännetecknas av ett paradoxalt svar varigenom en patient som får opioider för behandling av smärta faktiskt kan bli känsligare för vissa smärtsamma stimuli. Den typ av smärta som upplevs kan vara densamma som den underliggande smärtan eller kan skilja sig från den ursprungliga underliggande smärtan. OIH verkar vara ett distinkt, definierbart och karakteristiskt fenomen som kan förklara förlust av opioid effekt hos vissa patienter.
Observera är nociceptiv smärta den skarpa smärtan som orsakas av skador på en kroppsdel. Det är hypotesen att buprenorfin har antinociceptiva egenskaper.
I en artikel 2014 publicerad i anestesiologi skriver Chen och medförfattare följande:
Buprenorfin har visat sig reversera hyperalgesi inducerad av opioider genom "buprenorfininducerad antinociception". Dessutom är buprenorfin en K-receptorantagonist och kan konkurrera med effekten av spinal dynorfin, en endogen K-receptoragonist. Eftersom ryggdynorfin ökas efter opioidexponering och bidrar till OIH, kan denna konkurrerande effekt av buprenorfin på k-receptorbindningsstället minska effekten av ryggradssynorfin vilket resulterar i minskad OIH.
Prescription Buprenorphine
I en begränsad utsträckning, i USA, används buprenorfin redan för att behandla kronisk smärta. Suboxone är förskrivet off-label för behandling av kronisk smärta. Vidare finns den transdermala buprenorfinplåstret tillgängligt för behandling av allvarlig kronisk smärta i USA.
Det finns emellertid ingen konsensus åsikt med avseende på effekten av att använda buprenorfin för detta ändamål. För närvarande är de få studier som undersöker effekten av buprenorfin på kronisk smärta för olika i deras förhållningssätt och är sålunda för svåra att jämföra med varandra.
Innan receptet av buprenorfin för behandling av kronisk smärta blir en bevisbaserad övning, skulle olika frågor behöva lösas. Exempelvis använder aktuella studier en mängd olika värderingsskalor vid utvärdering av effekt och ger således en inkonsekvent analys. Smärtvärdesskalor i studier som undersöker buprenorfin skulle behöva standardiseras. Dessutom skulle doseringsstrategier och administreringssätt behöva undersökas för olika presentationer av kronisk smärta.
Om receptet av buprenorfin för kronisk smärta någonsin skulle bli evidensbaserad, skulle primärvårdspersonal förmodligen grundas på denna praxis. År 2000 gjorde den amerikanska drogmissbruksbehandlingslagen det lagligt för primärvårdspersonal att tillhandahålla opioid-substitutionsbehandling med användning av Schedule III, IV och V-droger. Under 2002 godkände FDA ut-patientbehandling med buprenorfin, som karakteriserar det som ett Schedule III-läkemedel.
Allt som en primärvårdspersonal behöver göra för att kunna förskriva buprenorfin i en utomstående miljö är att slutföra åtta timmars träning. Trots detta har få primära vårdgivare blivit kvalificerade att ordinera buprenorfin.
Även om många primära vårdläkare skulle troligen borsta på förslaget, skulle det inte vara så stort av en sträcka att tro att primärvårdspersonal någonsin kunde behandla kronisk smärta i polikliniken med buprenorfin. Förutom primärvårdspersonal som har förmåga att ordinera buprenorfin har CDC också riktlinjer för primärvårdspersonal för att behandla kronisk smärta med opioider.
I huvudsak rekommenderar CDC-riktlinjerna att primärvårdspersonal ordinerar opioider endast för kronisk smärta när icke-opioidbehandlingar inte är tillräckliga och att förskriva opioider i lägsta möjliga dos. I detta sammanhang kan buprenorfin i huvudsak betraktas som ett opioidalternativ.
> Källor:
> Aiyer R, et al. Behandling av kronisk smärta med olika buprenorfinformuleringar: En systematisk granskning av kliniska studier. Anestesi & Analgesi. 2017. [epub före tryckning]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfin-Naloxonterapi i smärthantering. Anestesiologi. 2014; 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorfin som ett analgetikum i kronisk smärta: En systematisk granskning. Smärtstillande medicin. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Riktlinje för Prescription Opioider för Kronisk Smärta - Förenta Staterna, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M et al. En omfattande översyn av opioidinducerad hyperalgesi. Smärtläkare. 2011; 14 (2): 145-61.