En DRG eller diagnostisk gruppering är hur Medicare och vissa sjukförsäkringsbolag kategoriserar kostnader för sjukhusvistelse och bestämmer hur mycket man ska betala för patientens sjukhusvistelse. I stället för att betala sjukhuset för vad det spenderade vård på en sjukhuspassager, betalar Medicare sjukhuset ett fast belopp baserat på patientens DRG eller diagnos.
Om sjukhuset behandlar patienten medan du spenderar mindre än DRG-betalningen, ger det en vinst. Om sjukhuset spenderar mer än DRG-betalningen som behandlar patienten, förlorar den pengar.
Bakgrund
För år sedan, när du stannade på sjukhuset, skulle sjukhuset skicka en proposition till Medicare eller ditt försäkringsbolag som inkluderade avgifter för varje Band-Aid, X-ray, alkoholpinne, bäddpanna och aspirin, samt en rumsavgift för varje dag du var på sjukhuset. Detta uppmuntrade sjukhus att hålla dig på sjukhus så länge som möjligt och att göra så mycket för dig som möjligt medan du var på sjukhuset. Ju längre du var på sjukhuset, desto mer pengar gjorde sjukhuset på rumsavgifter. Ju fler procedurer du hade gjort medan du var på sjukhus, desto mer band-aids, röntgenstrålar och alkoholpipor du använde.
När kostnaderna för hälso- och sjukvården ökade, sökte regeringen ett sätt att kontrollera kostnaderna och uppmuntra sjukhusen att tillhandahålla vård mer effektivt.
Vad resulterade var DRG.
Från och med 1980-talet förändrade DRG hur Medicare betalar sjukhus. I stället för att betala för varje dag du är på sjukhuset och varje Band-Aid du använder betalar Medicare ett enda belopp för ditt sjukhusvistelse baserat på din DRG, vilket är baserat på din diagnos (inklusive sekundär diagnos, om tillämpligt), eventuell kirurgisk behandling involverade förfaranden och din ålder och kön.
Tanken är att varje DRG omfattar patienter som har kliniskt liknande diagnoser och vars vård kräver liknande resurser att behandla. Att utveckla detta system var ingen enkel uppgift, som förklaras av Centers for Medicare och Medicaid Services .
DRG-systemet är avsett att i huvudsak utjämna sjukhusets vinstmarginaler, oavsett var sjukhus är eller vilken typ av patient det behandlar. Men ineffektiviteten finns fortfarande i systemet, vilket leder till att vissa sjukhus fokuserar resurser på tjänster som slutar med högre vinstmarginaler, trots användningen av DGR.
The Affordable Care Act inledde några nya betalningsreformer för Medicare, inklusive buntbetalningar och ansvariga vårdorganisationer (ACOs). Men DGRs utgör fortfarande grunden för Medicare sjukhus betalningssystem.
Hur DRG-betalningsbelopp beräknas
Medicare börjar med att beräkna den genomsnittliga kostnaden för de resurser som krävs för att behandla Medicare-patienter i en viss DRG. Den basränta justeras sedan baserat på en mängd olika faktorer, inklusive löneindex för ett visst område (ett sjukhus i NYC betalar högre löner än ett sjukhus på landsbygden Kansas och det återspeglas i betalningsgraden som varje sjukhus får för samma DRG).
För sjukhus i Alaska och Hawaii justeras även den icke-lediga delen av DRG-basbeloppet med en levnadsfaktor.
Det finns också justeringar av DRG-basbetalningen om sjukhuset behandlar ett stort antal oförsäkrade patienter, eller om det är ett lärosäte.
Hur en DRG fungerar
En förenklad version går så här: Mr Koff och Mr. Flemm var båda inlagda till samma sjukhus för behandling av lunginflammation . Mr Koff behandlades och släpptes om två dagar. Herr Flemmas sjukhusvistelse varade i 10 dagar.
Eftersom Mr Koff och Mr. Flemm har samma diagnos har de samma DRG. Med utgångspunkt från den DRG betalar Medicare sjukhuset samma belopp för Mr Koff som det gör för Mr. Flemm trots att sjukhuset spenderade mer pengar som ger 10 dagars omsorg till Mr. Flemm än att ge två dagars omsorg till Mr Koff.
Med en DRG betalar Medicare för sjukhusvistelse baserat på diagnosen patienten på sjukhus för att behandla, inte baserat på hur mycket sjukhuset gjorde för att behandla patienten, hur länge patienten var sjukhus eller hur mycket sjukhuset spenderade patienten .
När det gäller Mr Koff, kan sjukhuset ha gjort en liten vinst. Den DRG-baserade betalningen var förmodligen lite större än den faktiska kostnaden för Mr Koffs tvådagars vistelse.
När det gäller Mr. Flemm, förlorade sjukhuset förmodligen pengar. Det kostar säkert sjukhuset mer att ta hand om Mr Flemm i 10 dagar än den DRG-baserade betalningen som den mottog.
Effekterna av DRGs
DRG-systemet för betalning uppmuntrar sjukhusen att bli effektivare vid behandling av patienter och tar bort incitamentet för sjukhus att överbehandla patienter . Det här är dock ett dubbelkantat svärd, eftersom sjukhus nu är angelägna om att släppa ut patienter så snart som möjligt och ibland är anklagade för att tömma patienterna hemma innan de är tillräckligt hälsosamma för att gå hem säkert.
Nu har Medicare regler som straffar ett sjukhus ekonomiskt om en patient återinsätts till sjukhuset med samma diagnos inom 30 dagar efter urladdning. Detta är avsett att avskräcka sjukhus från att tömma patienter innan de är hälsosamma nog att släppas ut.
Dessutom måste sjukhuset i vissa DRG-delar dela en del av DRG-betalningen med rehab-anläggningen eller hemhälso- och sjukvårdsleverantören om den släpper ut en patient till en rehabiliteringsanläggning i hemmet eller med hemhälsan.
Eftersom en patient kan släppas ut från sjukhuset tidigare med hjälp av en rehabiliteringsanläggning eller hemhälsovård, är sjukhuset angeläget att göra det eftersom det är mer benäget att dra nytta av DRG-betalningen. Medicare kräver dock att sjukhuset delar del av DRG-betalningen med rehab-anläggningen eller hemhälsovårdsleverantören för att kompensera de extra kostnader som är förknippade med dessa tjänster.
Se en lista över DRGs
Den nuvarande listan över DRGs (från och med 2017) finns tillgänglig här.
Läs mer om DRGs
Hur bestämmer en DRG hur mycket ett sjukhus får betalt?
> Källor:
> Centers for Medicare och Medicaid Services, Akut Inpatient PPS.
> Centrum för Medicare och Medicaid Services, Design och Utveckling av Diagnostikrelaterad Grupp . Oktober 2016.
> Centers for Medicare och Medicaid Services, Läkemedelsutsläppsreduceringsprogram. April 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Förbättra sjukhusincitament med bättre kostnadsdata. 10 april 2017.