Ett beslut som måste vägas noggrant
Om du har allvarlig leversjukdom, som antingen alkoholhaltig leversjukdom eller hepatit B eller C och behöver operation utan samband med levern, kan det bli komplicerat. Beslutet att fortsätta med operationen i detta scenario är inte tagen lätt. Dina läkare måste överväga flera faktorer när du bestämmer din operativa risk och om du kommer att uppleva allvarliga komplikationer eller död på grund av operation.
Närmare bestämt, hos dem vars leverfunktion redan äventyras av antingen akut eller kronisk sjukdom, kan kirurgi tippa skalorna till förmån för leverdekompensation eller försämring av leversjukdom, leversvikt och dödsfall. Därför måste operationen noga övervägas om du har leversjukdom.
Faktorer som bedöms i potentiella kirurgiska kandidater med leversjukdom innefattar följande:
- skarphet, orsak och allvarlighetsgrad av leversjukdomen
- typ av operation
- brådska av operation
- typ av anestesi
- intraoperativa droppar i blodtryck
Låt oss ta en titt på de olika faktorer som sjukhusvaktare, kirurger, hepatologer (leverspecialister) och olika andra medlemmar av hälsovårdsgruppen anser innan de bestämmer om en person med leversjukdom är en kandidat för operation.
Fysisk undersökning
Hur en kirurgisk kandidat ser ut, eller ens klinisk presentation före operationen är en viktig del av bedömningen av kirurgisk risk hos dem med leversjukdom.
Vanligen kommer en läkare att leta efter följande tecken och symtom som indikerar akut hepatit:
- illamående
- gulsot
- kräkningar
- nattsvettningar
- prurit (klåda)
- viktminskning
Hos människor med cirros , förekommer många av följande tecken sekundärt till portalhypertension och indikerar en sämre prognos och föreslår dekompenserad cirros.
- ökning i bukhalten (indikativ för ascites )
- viktökning (indikativ för ascites)
- minnesförändringar (som indikerar hepatisk encefalopati )
- Nylig gastrointestinal blödning (indikativ för blödning av varice)
- förändringar i sömnväckningscykel
- gulsot (guling av ögon, hud och andra slemhinnor)
Många med cirros upplever förändringar i sömnmönster. Dessa förändringar har klassificerats till följd av hepatisk encefalopati och nedsatt hepatisk melatoninmetabolism . Vi har emellertid ännu inte förtydligat den exakta patofysiologin hos dessa sömnstörningar.
Allvarlighet av leversjukdom
Människor med akut hepatit eller dekompenserad cirros, såväl som akut leverinsufficiens, ska inte genomgå operation. Det här är meningsfullt eftersom du inte vill att patienten ska ha allvarligt nedsatt leverfunktion vid operationens gång. I allmänhet påverkar närvaron av cirros negativt kirurgiska resultat. Bättre kandidater för operation inkluderar personer med kronisk hepatit och utan dekompenserad leverfunktion.
Med avseende på elektiv kirurgi är cirros och akut hepatit bestämda skäl för att undvika operation. Om du har allvarlig leversjukdom, bör du undvika operation när det är möjligt.
Tre olika bevisbaserade poängmetoder används för att göra processen att avgöra om en person med leversjukdom är en bra kandidat för operation: Child-Pugh-poängen, modell för slutstadiet leversjukdom (MELD) och mätning av lever venös tryckgradient (HVPG).
Observera, HVPG används endast vid stora akademiska medicinska centra och är inte tillgänglig överallt. Det är dock anmärkningsvärt bra att förutsäga prognos eller kliniska resultat.
Hepatiskt blodflöde
Förmodligen det mest allvarliga som kan hända under operationen hos dem med leversjukdom är minskat flöde av oxygenerat blod till levern. Detta sänkt blodflöde leder till hepatisk ischemi och nekros (död hos leverceller), vilket kan leda till leveravkompensation eller misslyckande, liksom frisättning av inflammatoriska mediatorer som kan utlösa misslyckande av flera organ.
Typiskt ger arterier oxygenerat blod till organ.
I levern kommer emellertid leverans av syreberat blod från både leverarterien och portalvenen. I själva verket levererar portalvenen det mesta av det syreberoende blodet hos de flesta människor.
Under operationen sjunker blodtrycket och hjärtutgången. Dessa droppar minskar flödet av oxygenerat blod till levern. Typiskt dilaterar eller expanderar den hepatiska artären för att ta upp slaket och kompensera för minskat flöde av syrat blod till levern genom portåven. Men hos människor med cirros kan de kroniska förändringarna i leverarkitekturen, såsom fibros och nodularitet, röra sig med leverkärlens förmåga att utvidga och öka flödet av oxygenerat blod till levern. Dessutom stör anestetika också kompensationsutvidgningen av hepatärarterien, vilket förorsakar problemet.
Med andra ord har människor med cirros problem att kompensera för droppar i blodflödet till levern, vilket orsakas av operation och anestesi samt förändrad leverarkitektur. Utan adekvat flöde av syrat blod till levern under operation kan en person uppleva svår leverskada och misslyckande.
Typ av kirurgi
Innan en person med leversjukdom drivs på, är det viktigt att överväga huruvida den specifika typen av operation som utförs ställer personen i jämn större risk för komplikationer.
Under bukoperation (tänk laparotomi) kan all direktkontakt med leverns blodkärl orsaka ytterligare trauma och leverskador. Dessutom kan poking runt dessa blodkärl ytterligare minska blodflödet till levern under operationen.
Människor med allvarlig leversjukdom, som cirros, som behöver akut operation på grund av en cirkulationsskada, som sepsis eller trauma, har stor risk att dö efter proceduren.
Kardiovaskulär kirurgi interfererar ytterligare med blodflödet till levern och förvärrar problemet. Dessutom kan pressorer (läkemedel som ges för att öka blodtrycket under perioperativperioden) och kardiopulmonell bypass förvärra leverskador.
Som tidigare nämnts kan anestetika också minska blodtrycket och blodflödet till levern och ytterligare bidra till leverskador. Dessutom kan narkoser hos personer med leversjukdom hålla sig längre och inte metaboliseras så enkelt vilket resulterar i en längre varaktighet.
Slutsats
För det första, om dina leverenzym är bara förhöjda men din leversjukdom styrs annars kan du vara en bra kandidat för operation. För det andra, om du har kronisk hepatit med relativt god leverfunktion, kan du fortfarande vara en bra kandidat för operation. För det tredje, om du har alkoholhaltig hepatit och har slutat dricka någon tid och inte har någon uppflammad sjukdom, kan du vara en bra kirurgisk kandidat.
Tänk på att bara för att du har cirros innebär det inte att du inte kan få kirurgi. Närvaron av cirros påverkar emellertid definitivt resultaten och bör därför inte dekompenseras vid operationens gång (tänk gulsot, askit, gastrointestinalt eller variceal, blödning och så vidare).
Om du har akut hepatit eller dekompenserad cirros, är kirurgi sannolikt en dålig idé. Det är bäst att tänka på levern hos personer med allvarlig leversjukdom som hepatit eller cirros som sovande jätte. I huvudsak opererar kirurger runt en sovande jätte, och uppblåst eller inhiberad leverfunktion som är sekundär för dekompenserad cirros gör denna sovande jätte väldigt rastlös.
Konsekvenserna av operation hos dem med leversjukdom kan bli ganska allvarliga. Vissa människor upplever leversvikt och dör efter en sådan operation. Således är rekommendationen att utföra operation hos personer med leversjukdom noggrant övervägd av ditt vårdspersonal. Dessutom, som patient, måste du också ge informerat samtycke eller godkänna förfarandet.
Du bör uppmanas att ge informerat samtycke först efter att din läkare och vårdpersonal har beskrivit de risker, fördelar och konsekvenser som följer av förfarandet. Kom ihåg att ha kirurgi är också ett beslut som du gör.
källor
Bacon BR. Cirros och dess komplikationer. I: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisons principer för inre medicin, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Redaktörerna. Medicinsk praxis. I: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisons principer för inre medicin, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Sömnväckande abnormaliteter hos patienter med cirros. Hepatologi . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Kapitel 53. Preoperativ utvärdering av leversjukdom. I: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principer och övning av sjukhusmedicin . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.