När kan Medicare-stödmottagare räkna med täckning av sammansatta läkemedel?
Inom några dagar efter rapporteringen att en dödlig utbrott av svamphinneinflammation var sannolikt orsakad av förorenade steroidinjektioner som utarbetats av ett företag som gjorde affärer som komprimeringsapotek, frågade patienter och tillsynsmyndigheter varför USA: s livsmedels- och drogadministration inte hade ingripit för att säkerställa säkerheten hos implicerade skräddarsydda mediciner.
Vad är drogförening?
Konsten och vetenskapen för att förbereda personliga mediciner för patienter kallas läkemedelsförening.
Baserat på en doktors recept, kommer ett föreningstillverkning apotek att blanda individuella ingredienser tillsammans i den exakta styrkan och doseringen som krävs för patienten.
Medicare-mottagare: Sammansatta läkemedel
Nyhetsutbud frågade senare om Medicare-programmet, som tycktes ha betalat för flera av de produkter som administrerats till patienter som lider av ryggont, kunde ha förhindrat krisen. Associated Press noterade till exempel att Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har regler mot att betala för sammansatta versioner av mediciner som allmänt tillgängliga från läkemedelsproducenter.
Papperet pekade särskilt på CMS beslut att sluta att täcka nästan alla sammansatta inhalationslösningar administrerade via nebulisator.
Medicare fortsätter att täcka de flesta komprimerade drogerna, men förskrivare och apotekare måste följa myndighetens regler för att säkerställa att berättigade patienter får de doseringsformer de behöver utan att behöva betala hela kostnaden i fickan.
Medicare Regler
Om inte annat anges, täcker Medicare del B förenade läkemedel administrerade på sjukhus och långtidsvård. Detta inkluderar pulver som är rekonstituerade med saltlösning.
Deial of Coverage
Nekad täckning kan bero på ett CMS eller FDA beslut om att ett läkemedel inte är medicinskt nödvändigt, olagligt föreskrivet och eller producerat av ett apotek som producerar så många doser som en läkemedelstillverkare.
Den 19 februari 2010 uppdaterar Medicare Prescription Drug Benefit Manual en kortfattad definition av definitionen och täckningskriterierna för komprimerade läkemedel som ges till del D-mottagare:
Sammansatta receptbelagda läkemedel kan innehålla: (1) alla del D läkemedelskomponenter; (2) vissa del D läkemedelsproduktkomponenter; eller (3) inga del D läkemedelskomponenter. Endast kostnader i samband med de komponenter som uppfyller definitionen av ett D-läkemedel är tillåtna kostnader enligt del D ....
Arbetskostnaderna för att blanda en sammansatt produkt som innehåller minst en del D-läkemedelskomponent kan inkluderas i dispenseringsavgiften. ...
För föreningar som innehåller alla generiska produkter ska den generiska kostnadsfördelningen tillämpas [dvs. laddad till patienten]. Om en förening innehåller några märkesvaruprodukter, kan del D-sponsorn tillämpa det högre märkesnamnets kostnadsdelning till hela föreningen.
I allmänhet återspeglar CMS-ersättningsgraden för ett komprimerat läkemedel delpartiets eller del D-genomsnittets grossist- eller försäljningspris för en kommersiellt tillgänglig produkt innehållande de aktiva farmaceutiska ingredienserna plus vanliga doseringskostnader. Betalningar för specifika produkter varierar beroende på kvartalspriser för läkemedelsprodukter och bulkleveranser av API.
Del D-planerna anpassar också ersättning enligt apoteksavtal. Avsnitt 20.1.2 i denna riktlinjer för CMS-täckning beskriver grunderna för återbetalning.
Så här räknar du rätt
Förberedelse, dosering och administrering av sammansatta läkemedel för en Medicare-mottagare måste faktureras "incident till." Det innebär för det första att patienten måste vara under behandling av läkare, sjuksköterskautövare eller annan CMS-erkänd vårdgivare som ordinerat läkemedlet. För det andra måste komprimerad medicin användas som en del av pågående behandling. En faktureringsguide för coders-anteckningar som hävdar att injicerbara och infunderade droger faktureras under del B är sannolikt att betala utan utmaningar.
Enligt det gemensamma hälsovårdssystemet, eller HCPS J3490, får sammanslagna läkemedel utses oklassificerade läkemedel. Nuvarande procedurterminologi eller CPT-koder finns för många typer av föreningar. Med båda faktureringssystemen måste API anges.
Vad om Medicaid?
Återbetalningar och faktureringsförfaranden för komprimerade läkemedel som ges till Medicaid-mottagare skiljer sig från stat till stat eftersom varje stat tillämpar breda regler som fastställs av CMS på olika sätt. På federal nivå kräver Medicaid täckning av komprimerade droger när
- De API som används är FDA-godkända.
- Statliga program har fastställt betalnings- och rabatträntor för produkter som innehåller API: erna.
- Den skräddarsydda dosen bereddes och dispenserades enligt en legitim ordningsföljd för en patient med etablerat behov.
Att bestämma reglerna för varje Medicaid-program skulle ta en bok. National Association of Medicaid Directors berättar besökare på varje stats Medicaid webbplats, som kommer att ha detaljer om komprimerande droger för Medicaid patienter.