Medicinsk dokumentation är avgörande för en medicinsk kodarens arbete . Ett huvudansvar för en medicinsk kodare är att omvandla informationen i journaler till diagnos och procedurkoder för fakturering . När det gäller kodning av läkare, är det viktigt att aldrig anta. Om du är osäker eller oklart, få alltid förtydligande från läkaren.
Det finns två typer av doktorsdokumentation som hjälper en medicinsk kodare att koda är kontorsanmärkningar och operativa anteckningar.
- Kontorsanmärkningar består av patientens orsak till besök, symptom, sjukdomar och diagnoser, läkares fynd, behandlingsplan och uppföljningsplan.
- Operativa anteckningar består av preoperativ diagnos, postoperativ diagnos, utförda tjänster och procedurer samt en beskrivning av allt som inträffat före, under och efter proceduren.
När du klargör dokumentationen, se till att alla anteckningar som skrivits av läkaren stöder diagnosen och rutinerna. Se också till att diagnosen ger medicinsk nödvändighet för de procedurer som anges i anteckningarna.
Tilldela ICD-10-koder och CPT-koder
Den medicinska kodaren måste tilldela koder till diagnos och procedurer som dokumenteras i patientjournalerna.
Diagnoskoder
Diagnoskoderna är tilldelade från ICD-boken International Classification of Diseases. Den nuvarande upplagan är ICD-10 . ICD-10 genomfördes av Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) den 1 oktober 2015, som ersätter ICD-9.
Tjänster som tillhandahålls före 1 oktober 2015 måste faktureras med ICD-9-koder, även om tjänsterna inte debiteras förrän efter 1 oktober 2015. Tjänster som tillhandahålls efter implementeringen av ICD-10 den 1 oktober 2015 måste faktureras med ICD -10 koder.
Procedurkoder
Procedurkoder tilldelas från Current Procedural Terminology (CPT) -boken, bestämd av American Medical Association (AMA).
CPT-boken visar CPT-koderna , matchningsförfarandet och definitionerna som används av läkare, polikliniska sjukhus och ambulatoriska kirurgiska centra (ASC). Sjukhusvårdsprocedurer är inte upptagna i CPT-boken. Dessa koder finns i ICD-10-PCS-boken, en ersättning för ICD-9 Volym 3.
Håll ström på kodningsriktlinjerna
- Besök AMAs webbplats. Webbplatsen innehåller tillägg, utgåvor, uppdateringar och revisioner till kodningshandboken. AMA-webbplatsen hjälper kodare att hålla sina professionella kunskaper och färdigheter uppdaterade, delta i händelser som hjälper till att utveckla och underhålla kodningskompetens, bli bekant med riktlinjer och föreskrifter och få information för att förbättra kvaliteten på sitt arbete. AHIMA och AAPC har också webbplatser som regelbundet tillhandahåller aktuell, detaljerad och aktuell information till medicinska kodare.
- Få CMS-kodningsuppdateringar. CMS publicerar uppdateringar till CMS-webbplatsen årligen. Det erbjuder också leverantörsresurser, stadgar och bestämmelser, och leverantörsspecifik Medicare information. Medicare-bärare är också en utmärkt källa för regelbundna uppdateringsändringar. Coders kan anmäla sig till listservs.
- Nätverk med andra kodare. Kodning är ett så stort område, en kodare kan inte få veta allt som finns att veta om kodning. Ibland rinner kodare i situationer där de behöver ytterligare hjälp. Codrar kan vara en stor resurs, ofta den bästa resursen, för varandra. Medan delad information är nödvändig är det viktigt att vara försiktig med vad råd eller hjälp är godkänt. Kodningsforum är ett område att hålla sig borta från. Vem som helst kan svara på frågor om kodningsforum som kan leda till att en kodare bryter mot kodningsreglerna.
- Läs CPT instruktionerna. Instruktioner i CPT-kodhandboken finns specifikt för att hjälpa kodare med all relevant information om kodning, t.ex. hur man hittar koder, koder, koder, vilka koder som kan faktureras tillsammans och vilka koder som ska faktureras ensamma.