En korrekt påstående är beroende av flera komponenter. Att hålla sig uppdaterad om årliga kodningsändringar, följa standardkodningsriktlinjer och hålla detaljerade patientjournaler är enkla sätt att se till att medicinska påståenden är korrekta.
Kodningen av Medicare-fordringar har en unik uppsättning krav som leverantörer kan hänvisa till för att förhindra kodande relaterade förnekanden eller felaktiga betalningar.
Denna uppsättning kodningskrav kallas NCCI eller CCI policy för Medicare tjänster.
National Correct Coding Initiative (NCCI) utvecklades av Centers of Medicare och Medicaid Services (CMS) för att förhindra olämpliga Medicare-betalningar på grund av kodfel.
Det finns tre typer av NCCI-ändringar:
- Förfarande-till-procedurredigeringar
- Medicinsk osannolika redigeringar
- Add-on kodredigeringar
Enligt CMS bestäms NCCI-kodningspolitiken och baseras på en kombination av olika kodningsregler inklusive:
- Den aktuella procedurterminologin (CPT) Manual av American Medical Association (AMA)
- Lokala och nationella Medicare politik
- Riktlinjer för nationella samhällen
- Standard medicinska metoder
- Nuvarande kodningspraxis
CMS-webbplatsen ger ett antal resurser för leverantörer att korrekt och konsekvent koda medicinska påståenden.
- National Correct Coding Initiative Policy Manual för Medicare Services
- NCCI-ändringar som används för utövareanspråk
- NCCI-ändringar som används för öppenvårdssjukhusanspråk i OCD
- NCCI Vanliga Frågor (FAQ)
- MUE Översikt
- MUE Vanliga frågor (FAQ)
- HCPCS / CPT-koder med publicerade MUE-värden i Practitioner / DME Supplier MUE-tabellen
- HCPCS / CPT-koder med publicerade MUE-värden i MUE-tabellen för sjukvårdspatienten
- HCPCS / CPT-koder med publicerade MUE-värden i MUE-tabellen för Durable Medical Equipment (DME)
- Aktuell kvartalsversion uppdateras för NCCI ändringar och publicerade MUEs
- Medicare Learning Network Publication: "Medicare Claim Review Program: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, och Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "Hur man använder National Correct Coding Initiative (NCCI) Verktyg"
NCCI: Förfarande-till-procedurredigeringar
NCCI-procedurförhandlingar gäller för både CPT- och HCPCS-procedurkoder.
CPT-koder är gemensamma procedurkoder och utvecklades och varumärkesskyddade av American Medical Association 1966. Dessa är ett system med 5 tecken alfanumeriska koder som beskriver i en standardiserad metod medicinska, kirurgiska och diagnostiska tjänster.
HCPCS eller Kodningssystemen för hälsovårdssystemet I och II. Nivå I består av CPT-koder och Nivå II innehåller alfanumeriska koder som används för att identifiera produkter, leveranser och tjänster som inte ingår i CPT-koderna när de används utanför en läkarmottagning.
NCCI procedur-till-procedur redigeringar förhindra rapportering och betalning av tjänster som inte borde faktureras på fordran tillsammans. NCCI-ändringar finns på fyra tabeller som finns på CMS-webbplatsen.
Dessa tabeller är en referens för sjukhus och läkare för att identifiera uppsättningar av koder som inte kan lämnas in på samma anspråk eller utesluter varandra. Om fordran har båda koderna finns det två möjligheter som kan uppstå:
- Baserat på om koden är listad i kolumn 1 eller kolumn 2 i tabellen, kommer kolumn 2-koden att nekas. Exempel: En leverantör ska inte rapportera ett ensidigt diagnostiskt mammografi med ett bilateralt diagnostiskt mammogram. Det ensidiga diagnostiska mammogrammet är inte berättigat till betalning.
- Om tabellen indikerar att det finns en kliniskt lämplig modifierare och modifieraren används, kommer båda kolumnerna att vara berättigade. Exempel: Använd Modifier 59 med sekundär, tillägg eller mindre procedur som anges i kolumn 1 eller kolumn 2, beroende på vad som är lämpligt.
NCCI: Medicinsk osannolika redigeringar
NCCI-medicinskt osannolika ändringar (MUE) gäller även för CPT- och HCPCS-koder.
Medan procedurförhandlingar förhindrar betalning av förfaranden som inte ska rapporteras tillsammans om en medicinsk fordran hindrar MUE att betalningen för det olämpliga antalet enheter för ett enda förfarande förhindras.
Vissa förfaranden har ett maximalt antal enheter som ska rapporteras till samma Medicare-patient (mottagare) samma tjänstgöringsdatum av samma leverantör. Till exempel bör en venipunktskod endast rapporteras en gång per krav eller det kommer att nekas.
Men medan läkare och sjukhus uppmanas att endast rapportera det högsta tillåtna antalet enheter för CPT- och HCPCS-koder, måste de också följa reglerna för överensstämmelse.
- Undvik uppdelningsförfaranden. Vissa tjänster anses all inclusive. Avveckling är fakturering för förfaranden separat som normalt faktureras som en enda avgift. Till exempel räknar en leverantör för två unilaterala screening mammogram, istället för fakturering för 1 bilateralt screening mammogram.
- Undvik uppkodningsprocedurer. Förvrängning av en servicenivå eller ett förfarande som utförs för att debitera mer eller få en högre ersättningshastighet anses vara uppkodning. Uppkodning uppstår också när en tjänst som utförts inte omfattas av Medicare men leverantören räknar en täckt tjänst på plats.
NCCI: Add-On kodredigeringar
NCCI-tilläggskodändringar förhindrar betalning av tilläggskoder som anses vara en del av de primära CPT- och HCPCS-koderna.
Tilläggskoder som ingår i det primära förfarandet är inte separat rapporterbara och är därför inte berättigade till betalning. Det finns dock vissa tilläggskoder som kompletterar det primära förfarandet som är berättigat till betalning.
CPT-manualen identifierar och har specifika instruktioner för de flesta tilläggskoder. För förfaranden som har en särskild primär kod, bör tilläggskoden inte rapporteras som en tilläggskod.