Uniform Billing Form för institutionella leverantörer
Den UB-04 enhetliga faktureringsblanketten är den röda bläcket på standardblankett för blankpapper som används av institutionella leverantörer för ansvarsfakturering. Även om det utvecklades av Centers for Medicare och Medicaid (CMS), har det blivit standardformuläret som används av alla försäkringsbolag.
National Uniform Billing Committee och American Hospital Association utformar och ändrar specifikationerna för den officiella elektroniska datasatsen UB-04.
De publicerar UB-04 Manual.
Vem kan fakturera fordringar med UB-04?
Varje institutionell leverantör kan använda UB-04 för att betala medicinska fordringar .
- Gemenskapens psykiatriska centrum
- Omfattande öppenvårdsrehabiliteringsanläggning
- Kritiskt åtkomstsjukhus
- End-stage njursjukdom anläggning
- Federalt kvalificerad hälsocenter
- Histokompatibilitetslaboratorium
- Hemhälsobyrån
- Härbärge
- Sjukhus
- Indian Health Services anläggning
- Organorganisation
- Poliklinisk sjukvårdstjänster
- Arbetsterapi tjänster
- Talpatologitjänster
- Religiös icke-medicinsk vårdinstitution
- Landsbygds hälsoklinik
- Kvalificerad vårdanläggning
Tips för att förbereda UB-04
För att fylla i formuläret noggrant och fullständigt, kolla följande:
- Kontrollera med varje försäkringsbetalare att bestämma vilken data som krävs.
- Se till att alla data har skrivits in korrekt och korrekt i rätt fält.
- De flesta instruktionerna för inpatient och öppenvårdstjänster är desamma. Se den enhetliga faktureringsguiden för specifika detaljer.
- Ange försäkringsinformation inklusive patientens namn exakt som det framgår av försäkringskortet.
- Använd korrekta diagnoskoder (ICD-9 eller ICD -10 ) och procedurkoder (CPT / HCPCS) med hjälp av modifierare vid behov.
- Använd endast den fysiska adressen för servicefältets platsfält.
- Glöm inte att inkludera NPI-information där det anges.
Mer detaljerade instruktioner finns på www.cms.gov eller www.nubc.org
Fält av UB-04
Det finns 81 fält eller linjer på en UB-04 kallad formgivare eller "FL". Varje formlokaliserare har ett unikt syfte.
- Formulator 1 Fakturering leverantör namn, gatuadress, stad, stat, postnummer, telefon, fax och landskod
- Formulator 2 Faktureringsleverantörs betalningsnamn, adress, stad, stat, postnummer och ID om det skiljer sig från fält 1
- Formulator 3 Patientens kontrollnummer och journalsnummer för din anläggning
- Formulator 4 Typ av faktura (TOB) Detta är en fyrsiffrig kod som börjar med noll, enligt de nationella riktlinjerna för enhetlig faktureringskommitté.
- Form Locator 5 Federal skatt nummer för din anläggning
- Formulator 6 Uttalande från och till och med datum för den tjänst som omfattas av fordran, i MMDDYY-format.
- Form Locator 7 Ej i bruk
- Formulator 8 Patientnamn i Last, First, MI-format
- Formulator 9 Patientadress, stad, stat, postnummer och landskod
- Formulator 10 Patientfödelsedatum i MMDDCCYY-format
- Formulator 11 Patientsex - M, F eller U
- Formulator 12 Inträdesdatum i MMDDCCYY-format
- Formulator 13 Admissionstid med tvåsiffrig kod från 00 till midnatt till 23 för 11 pm
- Formulator 14 Typ av besök: 1 för nödsituation, 2 för brådskande, 3 för valfri, 4 för nyfödda, 5 för trauma, 9 för information ej tillgänglig.
- Formulator 15 Ursprungspunkt (upptagningskälla)
- Formulator 16 Utlösningstid i samma format som linje 13.
- Form Locator 17 Utlösningsstatus med de tvåsiffriga koderna från NUBC-manualen.
- Formulator 18-28 Villkor med de tvåsiffriga koderna från NUBC-manualen för upp till 11 händelser.
- Formulator 29 Olycksfall (om tillämpligt) tvåsiffrigt tillståndskod
- Form Locator 30 Ej i bruk
- Formulator 31-34 Förekomstkoder och datum med NUBC-manualen för koder
- Formulator 35-36 Förekomstspänningskoder och datum i MMDDYY-format
- Form Locator 37 Ej i bruk
- Formulator 38 Ansvarig partens namn och adress
- Formulator 39-41 Värdekoder och belopp för speciella omständigheter från NUBC manualen
- Form Locator 42 Intäktskoder från NUBC manualen
- Formulator 43 Inkomstkodsbeskrivning, IDE-nummer (Undersökningsenhetens undantag) eller Medicaid Drug Rebate NDC (nationell narkotikakod)
- Blankettlokaliserare 44 HCPCS (Hälsovårdens gemensamma procedurkodningssystem), boendepriser, HIPPS
- Formulator 45 Service datum
- Formulator 46 Serviceenheter
- Formulator 47 Totala kostnader
- Formulator 48 Ej täckta avgifter
- Formulator 49 Page_of_ och Creation date
- Formulator 50 Betalaridentifiering (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 51 Hälsoplan ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 52 Utgivande av information (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 53 Tilldelning av förmåner (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 54 Tidigare betalningar (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 55 Uppskattat belopp (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 56 Fakturering leverantör nationella leverantörsidentifierare (NPI)
- Formulator 57 Övriga leverantörs ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 58 Försäkrades namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 59 Patientens relation (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 60 Försäkrades unika ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 61 Försäkringsgruppsnamn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 62 Försäkringsgruppsnummer (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 61 Behandlingsbehörighetskod (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form-lokaliserare 64 Dokumentkontrollnummer även kallat Internt kontrollnummer (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiary
- Formulator 65 Försäkrades arbetsgivarens namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 66 Diagnoskoder (ICD)
- Form-lokaliserare 67 Principen diagnoskod, annan diagnos och indikation på upptagning (POA)
- Form Locator 68 Ej i bruk
- Formlokaliserare 69 Tillåten diagnoskoder
- Formlokaliserare 70 Patient anledning till visitkod
- Formulator 71 Prospektivt betalningssystem (PPS) -kod
- Formlokaliserare 72 Extern orsak till skadakod och POA-indikator
- Form Locator 73 Ej i bruk
- Formulator 74 Annan procedurkod och datum
- Form Locator 75 Ej i bruk
- Form Locator 76 Att delta i leverantören NPI, ID, kvalificatorer och för- och efternamn
- Formulator 77 Doktionsläkare NPI, ID, kvalificatörer och för- och efternamn
- Formulator 78 Annan leverantör NPI, ID, kvalifierare och för- och efternamn
- Formulator 79 Annan leverantör NPI, ID, kvalificatörer och för- och efternamn
- Form Locator 80 Anmärkningar
- Form Locator 81 Taxonomyskod och kvalifierare