Ett sjukförsäkringsförnekande händer när ditt sjukförsäkringsbolag vägrar att betala för något.
Kallas även som ett förnekande om anspråk, kan din försäkringsgivare vägra att betala för en behandling, ett test eller ett förfarande när du har gjort det eller när du söker förhandstillstånd innan du har fått vården.
Varför försäkringsgivare utfärdar avslag
Det finns bokstavligen hundratals anledningar att en hälsoplan kan förneka betalning för vården.
Några anledningar är enkla och relativt enkla att fixa, vissa är svårare att ta itu med.
Vanliga skäl till ett försvarsförsäkring inkluderar:
- Blandning av pappersarbete. Till exempel skickade din läkarmottagning ett anspråk på John Q. Public, men din försäkringsgivare har du listad som John O. Public.
- Försäkringsgivaren anser att den begärda tjänsten inte är medicinskt nödvändig . Det finns två möjliga skäl till detta:
- Du behöver verkligen inte den begärda tjänsten.
- Du behöver tjänsten, men du har inte övertygat din hälso-försäkringsgivare om det. Kanske behöver du ge mer information om varför du behöver den begärda tjänsten.
- Försäkringsgivaren vill att du ska prova ett annat, oftast billigare alternativ först. I det här fallet kommer många gånger den begärda tjänsten att godkännas om du försöker billigare alternativet först och det fungerar inte.
- Den begärda tjänsten är inte en täckt förmån. Detta är vanligt för saker som kosmetisk kirurgi eller behandlingar som inte godkänts av FDA.
- Din hälsoplan kommer inte att godkänna tjänsten om den tillhandahålls av den särskilda vården, men kommer att godkänna tjänsten om du använder en annan leverantör. I det här fallet kan tjänsten vara godkänd om du väljer en annan vårdgivare. Alternativt kan du försöka övertyga försäkringsbolaget om att din utvalda leverantör är den enda leverantören som kan tillhandahålla denna tjänst.
- Otillräcklig information som lämnats med kravet eller förhandstillståndsförfrågan. Du har till exempel begärt en MR av din fot, men din läkarmottagning skickade inte någon information om vad som var fel med din fot.
- Du följde inte reglerna. Låt oss säga att din hälsoplan kräver att du får förhandsgodkännande för ett visst icke-nödtest. Du har testet gjort utan att få förhandstillstånd från din försäkringsgivare. Din försäkringsgivare har rätt att neka betalning för det testet, även om du verkligen behövde det eftersom du inte följde hälsoplanens regler.
Vad ska man göra om en förnekelse
Om din hälsoplan förnekar ett anspråk på en tjänst som du redan har fått eller det förnekar en förhandstillståndsförfrågan, blir ett förnekande frustrerande. Om du får ett godkännande före godkännande kan du tro att du är förbjuden att få behandling, test eller procedur. Tänk om.
En förnekelse betyder inte att du inte får ha den särskilda vården. Istället betyder det bara att din försäkringsgivare inte betalar för det. Om du är villig att betala för det själv, utan ficka, kommer du förmodligen att kunna ha vården utan ytterligare dröjsmål.
Om du inte har råd att betala ut ur fickan , eller om du hellre inte vill, kanske du vill titta på orsaken till förnekandet för att se om du kan få det försvunnit.
Denna process kallas tilltalande en förnekelse.
Alla hälsoplaner har en process på plats för tilltalande avslag. Den processen kommer att beskrivas i den information du får när du meddelas att ditt krav eller förhandstillståndsförfrågan har blivit nekad. Följ din hälsoplans överklagandeprocess noggrant. Håll goda register över varje steg du har tagit när du tog det och vem du pratade med om du gör saker på telefon.
Om du inte kan lösa problemet genom att arbeta internt inom din hälsoplan, kan du begära en extern granskning av avslaget. Detta innebär att en statlig myndighet eller annan neutral tredjepart kommer att granska ditt förnekande av anspråk.