Out of Pocket Max: Hur det fungerar och hur ACA reglerar det
Hälsoförsäkringen utan kostnad är den största summan av pengar som du måste betala till kostnaden för din hälso- och sjukvård varje år, förutsatt att du får vård som omfattas av din försäkringsplan och använder sjukhus och läkare på nätet.
När du har betalat tillräckligt med självrisk , sambetalning och samförsäkring för att nå din maximala kostnad , betalar ditt sjukförsäkringsbolag för resten av ditt nätverk, medicinskt nödvändigt sjukvård under resten av det året.
Men det fungerar inte alltid så. Även om det maximala facket är utformat för att begränsa din ekonomiska risk när du har höga vårdkostnader , exponerar det ditt sjukförsäkringsbolag för mer finansiell risk. Så utvecklade sjukförsäkringsbolagen kreativa tekniker för att mildra den risken. Dessa tekniker orsakar förvirring om vad som räknas mot din maximala ficka, vad din hälso-försäkringsbolag betalar för när du har nått det och hur mycket din fackgräns verkligen är.
Hur Out-of-pocket Maximalt fungerar normalt
Låt oss titta på ett exempel: Du har en självrisk på $ 1 000, en försäkring på 20 procent och en fackgräns på $ 5 000 per år.
Du bryter din fotled. Du tas till operation den natten. Din kirurgiska webbplats blir smittad. Du är på sjukhus i två veckor, har två operationer, och får IV-antibiotika hemma genom hemhälsovården i ytterligare tre veckor.
Så här räknar dina räkningar upp utan ett maximalt pris i förhållande till en högsta kostnad på högst $ 5000:
- Din räddningsräkning är $ 4 000.
Utan en gräns utan kostnad, betalar du $ 1,000 självrisk och $ 600 i samriskförsäkring.
Med en out-of-pocket-gräns betalar du samma $ 1000 självrisk och $ 600 i samriskförsäkring.
- Din sjukhusräkning är $ 40.000.
Utan en out-of-pocket-gräns betalar du 8 000 dollar samriskförsäkring (20 procent).
Med en out-of-pocket-gräns betalar du bara $ 3 400. Du har nått din maximala kostnad och du slutar betala ($ 5 000 totalt kommer från din $ 1000 avdragsgilla, $ 600-försäkring för ER-besöket och $ 3 400 samförsäkring för sjukhusräkningen). - Ditt hemhälsovårdsräkning är $ 3000.
Utan en out-of-pocket-gräns betalar du $ 600-försäkring.
Med en out-of-pocket-gräns betalar du ingenting. Din sjukförsäkringsgivare betalar hela kostnaden för ditt hemhälsovård eftersom du redan har nått maximal kostnad. - Den totala kostnaden för din brutna fotled är $ 47.000.
Utan en out-of-pocket-gräns betalar du $ 10 200; Din försäkringsgivare betalar $ 36 800.
Med gränsen utanför facket betalar du $ 5.000; Din försäkringsgivare betalar 42 000 dollar. - Du behöver mer hälsovårdstjänster senare på året.
Utan en gräns utan kostnad, skulle du betala 20 procent av försäkringskassan.
Med gränsen utanför facket betalar du ingenting.
Out-of-pocket regler varierade betydligt före 2014
Din fackgräns på $ 5.000 sparade dig mycket pengar, men det kostade ditt sjukförsäkringsbolag lika mycket som det räddade dig. Innan Prisvärd Care Act började reglera out-of-pocket-gränser, använde vissa sjukförsäkringsbolag olika strategier för att hålla sina kostnader (och premier) så låga som möjligt.
Dessa justeringar skiftade mer av kostnaden för din sjukvård på dig: du betalar mer, och de betalar mindre. Försäkringsgivarna använde tre grundläggande tekniker för att göra detta, varav ingen är tillåtna längre tack vare ACA:
- Den första tekniken gjorde det svårare för dig att nå gränsen genom att inte kreditera alla dina utgifter mot out-of-pocket maximalt. En försäkringsgivare kan ha beslutat att inte kreditera en eller flera av dessa mot gränsen:
- Avdragsgill
- copayments
- Myntförsäkring för droger
- Myntförsäkring för test
- Myntförsäkring för out-of-network- vård
- I den andra tekniken betalade försäkringsgivaren inte 100 procent av dina kostnader för hälso- och sjukvård efter att du nått din gräns för facket.
En hälsoplan kan till exempel ha krävt att du fortsätter att betala en kopia varje gång du ser läkaren trots att du redan har nått maximal pris. I det här fallet hade det maximala skyddet mot att du betalade samförsäkring för resten av året, men inte från att betala copays.
Lär dig skillnaden mellan copays och coinsurance .
Några hälsoplaner utesluter receptbelagd läkemedelsförsäkring från maximal kostnad. I det här fallet måste du fortsätta betala din andel av receptbeloppet även efter att du har nått din gräns utan kostnad. Om du hade en samförsäkring på 30 procent för droger, och du var på ett dyrt biologiskt läkemedel som kostar $ 30 000 per år, skulle du betala $ 9 000 för det läkemedlet, trots att du hade en maximal kostnad på $ 5 000 utan kostnad. - Den tredje tekniken skapade separata out-of-pocket-maximier för olika delar av din sjukförsäkring. Det vanligaste exemplet hade en out-of-pocket-max för receptbelagda läkemedel och en separat out-of-pocket-max för allt annat.
När du har nått gränsen för läkemedel utanför facket täckte försäkringsgivaren 100 procent av kostnaden för dina recept, men du fortsatte att betala din andel av kostnader för icke-läkemedel. När du har nått maximal kostnad för alla andra täckningar täckte försäkringsgivaren 100 procent av dina kostnader för hälso- och sjukvård, men du fortsatte att betala din andel av läkemedelskostnaderna om du inte hade träffat out-of- ficka max för droger.
Sjukförsäkringsbolaget täckte inte 100 procent av din hälso- och sjukvård förrän du hade nått både out-of-pocket-gränserna. Om varje gräns var $ 5 000 betalade du $ 10 000 innan hälsoplanen började betala 100 procent.
Prisvärd Care Act & Out-Of-Pocket Maximalt
Inte bara var dessa riskreducerande tekniker förvirrande för konsumenterna, men de lämnade också människor som att de hade behandlats orättvist. Om du hade en out-of-pocket på högst 5 000 dollar, varför skulle du då behöva betala 9 000 dollar för att få ett receptbelagt läkemedel som omfattas av din hälsoplan? Lagstiftare svarade på denna konsumentfrustration genom att reglera sjukförsäkringar utanför fackgränserna.
Den Prisvärd Care Acten gör det mycket komplicerat. Det ställer en gräns för hur mycket det maximala facket kan vara varje år. Det kräver att självriskar, copays och samförsäkringar alla får krediteras mot gränsen utanför facket. Detta krav eliminerar hälsoförsäkringsbolagens riskreducerande teknik nummer ett.
ACA kräver hälsoplaner att betala 100 procent av kostnaderna för täckt vård från leverantörer av nätet under resten av året när gränsöverskridandet har nåtts. Detta krav eliminerar teknik nummer två.
I 2017 kan icke-grandfathered hälsoplaner inte ha maximala kostnader för över $ 7 150 för en enskild individ, eller 14 300 dollar för en familj (och individuella gränser för facket måste vara inbäddade i familjens hälsoplaner , så en enda familjemedlem kan inte vara skyldig att betala mer än 7 150 dollar).
I 2018 kommer dessa gränser att öka till $ 7.350 för en individ och $ 14.700 för en familj. Som det alltid är fallet kommer hälsoplaner att kunna ha fackgränser långt under dessa belopp (och många vilja), men inte över dem.
ACA skapade också en sjukförsäkringssubvention som sänker det högsta beloppet för kvalificerade personer med blygsamma medel, och det kommer att fortsätta att gälla 2018.
Subventionen och de flesta av ACA: s konsumentskydd började den 1 januari 2014. Vissa stora grupphälsoplaner behövde dock inte följa förrän planår som börjar den 1 januari 2015 eller senare (om de administrerade medicinsk och receptbelagd försäkran separat, de fick ha separata fackgränser år 2014). Och grandfathered planer behöver inte följa alla ACAs regler, så de kan fortsätta att använda sina gamla regler när det gäller out-of-pocket-gränser. I stater som fortfarande tillåter dem att existera, kan grandmothered planer fortsätta att använda sina pre-ACA-out-of-pocket-maximier, men farmorösa planer måste sluta före utgången av 2018.
Hur skyddar jag mig själv?
Bli inte lulled till självkänsla eftersom konsumentskyddet är på plats. Det finns fortfarande några kostnader som du kommer att ansvara för att betala efter att du uppfyller maximal pris. Dessa inkluderar:
- Saker som din hälsoplan bestämmer är inte medicinskt nödvändig.
- Den balansräknade delen och kostnadsdelning för out-of-network hälsovård .
- Saker som inte omfattas av din hälsoplan som kosmetisk kirurgi.
- Kostnadsdelning för saker som inte anses vara väsentliga hälsofördelar. Dessa icke nödvändiga fördelar är extra förmåner som din hälsoplan inte behöver ge men väljer att.
- Dina sjukförsäkringspremier.
Varje hälsoplan ger en sammanfattning av förmåner och täckning eller en sammanfattning Planbeskrivning som beskriver vad gränsen utanför facket är, liksom vad som gör och inte får krediteras för det. Observera detta när du jämför planer under öppen inskrivning eller när du handlar om sjukförsäkring . Du kan också ringa din hälsoplan och fråga.
Det finns inget oetiskt om sjukförsäkringsföretag som försöker begränsa sin risk så länge de agerar inom lagen och ger en tydlig förklaring av policyens villkor. Belastningen är på dig för att se till att du helt förstår reglerna i din hälsoplan. Du måste förstå hur mycket du kan vara på kroken för varje år så att du kan budgeten på lämpligt sätt och göra beredskapsplaner för ett worst case-scenario.
Hur skulle AHCA ändra reglerna?
Den amerikanska hälsovårdsakten (AHCA) passerade kammaren i början av maj . Senaten skriver sin egen version, men de har inte haft någon utfrågning eller offentlig debatt, så vi vet inte hur mycket av House-versionen de planerar att behålla.
Men House-versionen av propositionen håller ACA: s out-of-pocket-gränser på plats. Det skulle dock också tillåta stater att söka undantag för att de skulle kunna omdefiniera vad som anses vara en väsentlig hälsofördel . Och ACA: s out-of-pocket-gränser gäller endast viktiga hälsofördelar. Så om en stat skulle till exempel tillåta sjukförsäkringsgivare att erbjuda individuella marknadsplaner som inte täcker moderskap (genom att omdefiniera viktiga hälsofördelar och inte inklusive vårdomsorg på listan) skulle kostnaden för barnomsorg vara helt out- of-pocket för de nya föräldrarna, och skulle inte räkna med deras försäkringsplanens maximala fack.
Senaten kan eller kanske inte behåller bestämmelsen som tillåter stater att omdefiniera viktiga hälsofördelar, men om de gör det kommer det att försvaga de skydd som ACAs lock ger på maximala kostnader för extra kostnader.
källor:
Centers for Medicare och Medicaid Services, Prisvärd Care Act Implementation FAQs Set 18.
Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster . > Patientskydd och Prisvärd Care Act Standarder relaterade till viktiga hälsofördelar, aktuellt värde och ackreditering . 25 februari 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > och Prisvärd Care Act HHS Meddelande om förmåns- och betalningsparametrar för 2018; Ändringar av särskilda anmälningsperioder och det konsumentstyrda och orienterade planprogrammet >. 22 december 2016.
United States Department of Labor. Vanliga frågor om Affordable Care Act Implementation Part XII. 20 februari 2013.
United States Department of Labor. Vanliga frågor om genomförande av genomförande av omsorgsskyddsåtgärder (del XVIII) och implementering av mental hälsa, 9 januari 2014.