Det kan finnas tider där en leverantör utan nätverksamhet är nödvändig
En leverantör utanför nätverket är en som inte har ingått avtal med ditt försäkringsbolag för ersättning till en förhandlingsränta. Vissa hälsoplaner, som HMO , ersätter inte uteslutna leverantörer alls, vilket innebär att du som patient skulle vara ansvarig för hela beloppet för din läkare. Andra hälsoplaner erbjuder täckning för leverantörer utanför nätverket, men ditt patientansvar skulle vara högre än vad du skulle se om du såg en nätleverantör.
Anledningar till att välja Utanför nätverkshälsovården
Även om det i början kan kosta dig mer pengar, kan det finnas tillfällen då du kanske finner det nödvändigt eller till och med tillrådligt att använda en leverantör av nätoperatörer.
Ibland har du inget val, eller det är bara vettigt att välja en icke-nätverksvårdspersonal. Nedan följer en lista över de scenarier där du kan klaga på nätverksdäckning, eller det kan automatiskt beviljas:
Nödfall: I en akut situation måste du söka närmaste tillgängliga hjälp. Den Prisvärd Care Act kräver att försäkringsgivarna täcker akutvård som om det är i nätverket, oavsett om akutvården är uppnådd i en nätverks- eller nätverksanläggning. Nätrummet och läkare utanför nätverket kan dock fortfarande skicka en balansräkning , och balansräkningen är inte begränsad av ACA (även om vissa stater har begränsat det ). Om det inte är en nödsituation, kommer ditt besök inte att behandlas som nätverksbehandling. du borde gå till en täckt leverantör istället.
Specialiserad vård: Om du har en sällsynt sjukdom som ingen specialist ingår i din plan, kan det vara avgörande att det går utöver nätverket.
Byta leverantörer skulle äventyra din hälsa: Om du befinner dig i mitten av behandlingen för allvarliga eller oavbrutna problem, och din leverantör lämnar nätverket, kan det vara i ditt intresse att fortsätta den vården genom att gå ut ur nätverket.
Du kan överklaga fortsatt nätverksskydd, om det bara är en viss tid eller ett visst antal besök.
Utomhusvård: Om du behöver sjukvård medan du är hemifrån, kan du behöva gå ut ur nätverket, men vissa försäkringsbolag kommer att hantera ditt besök till en icke-deltagande leverantör som om det var i nätverket. Däremot kan leverantörer i nätverket vara tillgängliga. Om det inte är en nödsituation, är det bäst att kontakta din försäkringsgivare först för att ta reda på det.
Närhetsproblem: ACA kräver att försäkringsgivarna upprätthåller leverantörsnätverk som är adekvata baserat på distans och tid som medlemmarna måste resa för att nå en medicinsk leverantör, men riktlinjerna vad gäller vad som är adekvat varierar från en stat till en annan. Om du bor i ett landsbygdsområde och det inte finns någon realistisk tillgång till en nätleverantör i ditt område, kan din fortsatta hälsa vara beroende av att du använder en icke-deltagande läkare. I dessa fall kan du överklaga för att få täckning för en nätoperatör i ditt område.
Naturkatastrofer: Översvämningar, utbrända bränder, orkaner och tornados kan förstöra medicinska anläggningar och tvinga människor att evakuera till andra områden där de måste söka hälsovård. Ibland kan dessa patienter vara berättigade till priser i nätverket som en del av en nödsituation från staten eller den federala regeringen.
Utanför nätoperatören kan fortfarande skicka en faktura
Det är viktigt att notera att även om ditt försäkringsbolag behandlar din out-of-network-vård som om den är i nätverk, kräver federal lag inte att nätoperatören accepterar ditt försäkringsbolags betalning som betalning i sin helhet.
Till exempel, låt oss säga att ditt försäkringsbolag har en " rimlig och sedvanlig " kurs på $ 500 för en viss procedur, och du har redan träffat din in-network självrisk. Då hamnar du i en situation där en leverantör av nätoperatörer utför förfarandet, men det är en av de ovan beskrivna scenarierna och din försäkringsgivare går med på att betala $ 500.
Men om nätoperatören kostar $ 800, kan de fortfarande skicka en faktura till den andra $ 300.
Detta kallas balansräkning , och det är generellt lagligt om leverantören inte finns i din hälsoplan s nätverk.
Vissa stater har åtgärdat problemet för vissa scenarier, däribland Florida (nätoperatörer som arbetar på nätverkssjukhus) och New York (nödsituationer). Men i stort sett är balansräkningen fortfarande ett problem när patienterna får vård utanför försäkringsnätets nätverk.
> Källor:
> Centrum för Medicare och Medicaid Services, Center för konsumentinformation och försäkringstillsyn. Prisvärd Care Act Implementation FAQs, Ange 1. Nödutrymmen utanför nätverket.
> Commonwealth Fund. Balansfakturering av leverantörer: Bedömning av konsumentskydd över stater . 2017.
> Urban Institute. Robert Wood Johnson Foundation. Säkerställande av överensstämmelse med Nätverkskrav: Lärdomar från fyra stater . Mars 2017.