Balans fakturering-Vad det är och hur det fungerar

Balansräkningen sker efter att du har betalat din självrisk , samförsäkring eller kopiering och ditt försäkringsbolag har också betalat allt det är skyldigt att betala mot din medicinska räkning. Om det fortfarande finns en balans på den fakturaen och doktorn eller sjukhuset förväntar dig att betala den balansen, blir du balansräknad.

Är Balans Billing Legal eller Inte?

Ibland är det lagligt, och ibland är det inte; det beror på omständigheterna och statens försäkringslagar.

Balansräkningen är generellt olaglig :

• När du har Medicare och du använder en vårdgivare som accepterar Medicare-uppdraget.
• När du har Medicaid och din vårdgivare har ett avtal med Medicaid.
• När din läkare eller sjukhus har ett kontrakt med din hälsoplan och fakturerar dig mer än det kontraktet tillåter.

I samtliga dessa fall innehåller avtalet mellan vårdgivaren och Medicare, Medicaid eller ditt försäkringsbolag en klausul som förbjuder balansräkning. Till exempel, när ett sjukhus registrerar sig med Medicare för att se Medicare-patienter, måste det acceptera att Medicare-förhandlade ränta, inklusive din avdragsgilla betalning, som betalning i sin helhet. Detta kallas att acceptera Medicare uppdrag .

Balansräkning är vanligtvis laglig :

• När du använder en vårdgivare som inte har ett förhållande eller kontrakt med din försäkringsgivare, Medicare eller Medicaid. Detta är vanligt vid concierge-medicinsk praxis , och det är också fallet om du söker vård utanför din sjukförsäkringsplanens nätverk. Din plan kan täcka några kostnader utanför nätverket, men nätoperatören är inte skyldig att acceptera din försäkringsgivares betalning som full betalning. De kan skicka en räkning för resten av avgifterna, även om det är mer än din plan externt eller inte.

• När du får tjänster som inte omfattas av din sjukförsäkring, även om du får de tjänsterna från en leverantör som har ett avtal med din hälsoplan. Denna situation är vanlig för kosmetiska procedurer som inte är medicinskt nödvändiga. I så fall ansvarar du för hela fakturan.

Eftersom sjukförsäkringen regleras av varje stat kan statens lagar påverka huruvida och när balansräkningen är laglig. Vissa stater har särskilda lagar om balansräkning som skiljer sig från de grundläggande principerna ovan. Läs mer om statslagar om balansräkning från Kaiser Family Foundation.

Hur Balans Billing Works

När du vårdas av en läkare, sjukhus eller annan vårdgivare som inte ingår i försäkringsgivarens nätverksförsörjning (eller, om du har Medicare, från en leverantör som inte accepterar Medicare-uppdraget), kan vårdgivaren ladda dig vad han eller hon vill debitera dig. Eftersom ditt försäkringsbolag inte har förhandlat fram några priser med den leverantören är han eller hon inte bunden av ett kontrakt med din hälsoplan.

Om ditt sjukförsäkringsbolag accepterar att betala en procentandel av din nätverksvård , betalar hälsoplanen inte en procentandel av vad faktiskt faktureras . Istället betalar det en procentandel av vad det säger borde ha fakturerats, annars kallat ett rimligt och vanligt belopp. Som du kan gissa är det rimliga och vanliga beloppet vanligen lägre än det belopp du faktiskt faktureras för. Balansräkningen kommer från klyftan mellan vad din försäkringsgivare säger är rimlig och sedvanlig och vad läkaren eller sjukhuset faktiskt tar ut.

Här är ett exempel på ett sjukhusvistelse med 20% samriskförsäkring för inbyggnad på nätet och 40% samriskförsäkring för sjukhusvistelse utanför nätverket:

När händer saldot fakturering?

I Förenta staterna sker balansräkning faktiskt när du bryr dig från en läkare eller ett sjukhus som inte ingår i ditt sjukförsäkringsbolags leverantörsnätverk eller accepterar inte Medicare-uppdraget.

Överraskningsbalansfakturering: Utan nätverksleverantörer som arbetar på nätverksfacilitet

Det kan hända oväntat, även om du försöker stanna i nätverket. Till exempel går du till ett sjukhus på nätet, men radiologen som läser dina röntgenstrålar är inte in-network. Räkningen från sjukhuset återspeglar nätets räntesats och är inte föremål för balansräkning, men radiologen, eftersom han inte har ett kontrakt med din försäkringsgivare, kan ladda dig vad han vill och är fri att balansera räkningen. Liknande situationer uppstår med:

• Anesthesiologists
• Patologer (laboratorieläkare)
• Neonatologer (läkare för nyfödda)
• Intensivister (läkare som specialiserar sig på ICU-patienter)
• Sjukhusare (läkare som specialiserar sig på sjukhuspatienter)
• Radiologer (läkare som tolkar röntgenbilder och skanningar)
• ER läkare
• Varaktiga leverantörer av medicinsk utrustning (det vill säga företaget som tillhandahåller kryckor, armband, rullstolar etc. som människor behöver efter en medicinsk procedur)
• Tjänster mottagna från en leverantör som valts av någon annan. Detta kan hända när du har ett pap-smitt eller en biopsi som görs på din doktors kontor eller blod som ritats av din hemmasjuksköterska. Om din läkare eller sjuksköterska skickar provet till ett laboratorium utanför nätverket, kan det här laboratoriet balansera dig.

Dessa "överraskning" balansräkningssituationer är speciellt irriterande för patienter, som ofta tror att så länge de har valt en medicinsk anläggning på nätet, kommer all vår vård att omfattas av nätplanen i deras hälsoplan. För att hantera denna situation har flera stater antagit konsumentskyddsbestämmelser som begränsar överraskningsbalansräkningen (det är viktigt att notera att statsreglerna i allmänhet endast gäller statligt reglerade hälsoplaner. Självförsäkrade planer, som de flesta stora arbetsgivare använder, regleras enligt federal lag, enligt ERISA):

• Arizona antog senat Bill 1441 år 2017. Det kommer att träda i kraft 2019 och tillåter patienter som får en överraskningsbalansräkning (från en nätoperatör som utför tjänster på en nätverksanläggning) på $ 1000 eller mer för att söka skiljedom. Skiljeförfarandet kommer i slutändan att lösa problemet mellan den medicinska leverantören och försäkringsbolaget och därigenom frigöra patienten för ansvaret för balansräkningen.
• New York har skyddat patienter från överraskningsbalansräkning sedan 2015.
• Kalifornien antog AB72 år 2016; Det gäller planer som utfärdas eller förnyas den 1 juli 2017 och förhindrar att patienterna behöver betala utgifter för nätet för vård som tas emot vid nätverksfaciliteter.
• Florida antog HB221 2016. Lagen skyddar patienterna från överraskningsbalansräkning i nödsituationer och i situationer där patienten söker vård på en nätverksanläggning och behandlas sedan utan ytterligare ett alternativ - av en nätoperatör inom anläggning.
• Maryland, Illinois och Connecticut har också bestämmelser som skyddar konsumenterna från överraskningsbalansräkning. Många andra stater har delvis skydd.

Balansräkningen sker vanligtvis inte med leverantörer av nätoperatörer eller leverantörer som accepterar Medicare-uppdrag eftersom de bryter mot villkoren i avtalet med din försäkringsgivare eller Medicare om de balanserar fakturan. De skulle kunna tappa kontraktet, bli böter, drabbas av allvarliga straff och till och med möta straffavgifter i vissa fall.

Ett undantag från detta inträffar när du använder en nätleverantör, men du får en tjänst som inte omfattas av din sjukförsäkring. Eftersom en försäkringsgivare inte förhandlar om priser för tjänster som det inte täcker, är du inte skyddad av den försäkringsgivaren-förhandlade rabatten. Leverantören kan ladda vad han eller hon vill, och du är ansvarig för hela fakturan.

Om du är balanserad

Om du har fått en balansräkning eller överväger att få vård som kommer att resultera i en balansräkning, har du några alternativ om hur du hanterar situationen. Lär dig vad dina alternativ är och vilka strategier du kan använda för att hantera balansräkning i " Balansfakturering-Hur hanterar du det, Vad ska man göra ."

> Källor:

> Commonwealth Fund. Balansräkning av vårdgivare: Bedömning av konsumentskydd över stater

> United States Department of Labor. Anställd pensionsålderlag.