En avtalad grupp av vårdgivare
Ett nätverk för sjukförsäkringsleverantörer är en grupp av vårdgivare som har avtalat med ett sjukförsäkringsbolag (via en HMO, EPO eller PPO ) för att erbjuda vård mot rabatt.
En hälsoplan s nätverk omfattar hälso-och sjukvård leverantörer som primärvårdspersonal , specialläkare, laboratorier, röntgenanläggningar, hemhushållsföretag, hospice , leverantörer av medicinsk utrustning, infusionscentraler, kiropraktorer, podiater och samma operationscenter.
Sjukförsäkringsbolag vill att du ska använda leverantörerna i deras nätverk av två huvudskäl:
- Dessa leverantörer har uppfyllt hälsoplanens kvalitetsstandarder.
- De har gått med på att acceptera en förhandlad diskonteringsränta för sina tjänster, i handel för patientvolymen de kommer att få genom att vara en del av planens nätverk.
Varför din hälsoplan s nätverksfrågor
Du kommer att betala lägre copays och samförsäkring när du får din omsorg från en nätleverantör, jämfört med när du tar hand om dig från en leverantör av nätoperatörer. Faktum är att många HMOs inte ens betalar för vård som du fått från en nätoperatör utom i förmildrande omständigheter . Ännu mindre restriktiva PPO betalar vanligen 20 eller 30 procent medförsäkring för nätleverantörer och 50 eller 60 procent samförsäkring för leverantörer utanför nätverket, och tenderar att ha högre självrisker och maximala löptid när du går utanför nätverket.
En nätleverantör räknar ut din hälsoplan direkt, samlar bara det samägda eller avdragsgilla beloppet från dig vid tidpunkten för tjänsterna (för samförsäkring, vilket är en procentandel av det totala beloppet -ratare än en fast ränta som copayen och avdragsgilla i allmänhet bättre att be leverantören att fakturera försäkringen först och då kommer din räkning att bestämmas utifrån den förhandlade räntan som transportören har med leverantören).
En leverantör av nätoperatörer kan emellertid inte lämna in en försäkringsanspråk för dig. Faktum är att många kräver att du betalar hela fakturan själv och sedan skickar in en fordran hos ditt försäkringsbolag så att försäkringsbolaget kan betala dig tillbaka. Det är mycket pengar framför dig, och om det finns ett problem med påståendet, är du den som har förlorat pengarna.
En nätleverantör får inte balansera dig. De måste acceptera den upphandlade kursen, inklusive din copay eller coinsurance, som full betalning eller de kommer att strida mot avtalet med ditt sjukförsäkringsbolag.
Men eftersom leverantörer utan nät har inget avtal med ditt försäkringsbolag gäller dessa regler inte för dem. I vissa stater kan en leverantör av nätoperatörer debitera dig vad de väljer, oavsett vad ditt sjukförsäkringsbolag säger är en rimlig och sedvanlig avgift för den tjänsten. Eftersom ditt försäkringsbolag endast betalar en procentsats av den rimliga och sedvanliga avgiften kommer du att vara på kroken för hela resten av propositionen med en leverantör utan nät. Således är en nätleverantör vanligtvis det bästa alternativet.
Leverantörsnätverket ändras enligt ACA
Den Prisvärd Care Act, som står inför sannolik upphävande och ersättning under Trump Administration , kräver hälsoplaner för att täcka nödsituationer utanför nätverket med samma kostnadsdelning som de skulle använda om leverantören varit in-network.
Men det finns inget krav på att nätverket för akutmottagning accepterar din hälsoplanens nätverksnivå betalning som full betalning. Det betyder att sjukhuset fortfarande kan balansera räkningen för den del av akutvården du fick, som inte betalades av din hälsoplanens nätverksbetalning (du kan se hur det kan hända när du anser att hälsoplaner förhandlar lägre avgifter med sina nätverkssjukhus och ett sjukhus utanför nätverket kanske inte anser att de lägre avgifterna är tillräckliga).
På den enskilda marknaden (sjukförsäkring du köper för dig själv, i stället för att få från en arbetsgivare eller från ett regeringsprogram som Medicare eller Medicaid ) har leverantörsnätverk minskat under de senaste åren.
Det finns olika orsaker till detta, bland annat:
- Sjukförsäkringsbolag har fokuserat på att söka de leverantörer som erbjuder det bästa värdet
- Mindre nätverk ger operatörerna mer förhandlingskraft när det gäller prissättning.
- PPO-planer för brednätverk tenderar att locka till sjuka patienter, och de därmed följande skadekostnaderna är högre.
- HMOs med gatekeeper krav hjälpa försäkringsbolag hålla kostnaderna nere, i motsats till PPOs där patienter kan välja att gå direkt till en högre kostnad specialist.
Försäkringsbolag på den enskilda marknaden kan inte längre använda medicinskt försäkringsskydd för att neka täckning till personer med befintliga villkor (det kan även förändras under Trump Administration) och täckningen som de måste tillhandahålla är ganska enhetlig och omfattande tack vare ACA: s viktiga hälsofördelar krav. Bärare är också begränsade när det gäller den procentandel av premium dollar de kan spendera på administrativa kostnader.
Allt detta har lämnat dem med färre alternativ för att tävla på pris. En aveny som de fortfarande har är att byta från dyrare breda nätverks-PPO-planer för att begränsa HMO-nätverket. Det har varit en trend i många stater under de senaste åren, och vissa stater har inte längre några större operatörer som erbjuder PPO-planer på den enskilda marknaden. För hälsosamma insatser är det i allmänhet inte ett problem eftersom de inte tenderar att ha en omfattande lista över befintliga leverantörer som de vill fortsätta använda. Men breda nätverkspopulationer tenderar att överklaga till sjuka inskrivningar, trots de högre premierna, eftersom de ger tillgång till ett bredare utbud av specialister och medicinska anläggningar. Eftersom hälsoplaner inte längre kan diskriminera sjukskrivningar genom att neka dem täckning har många operatörer valt att begränsa sina nätverk istället.
I vissa stater finns nu lagrade nät nu tillgängliga, med lägre kostnadsdelning för patienter som använder leverantörer i bärarens föredragna nivå.
Allt detta betyder att det är viktigare än någonsin att granska detaljerna i din hälsoplan, framförallt innan du behöver använda din täckning. Se till att du förstår om din plan kommer att omfatta nätverksvård (många inte) och om de vill, hur mycket det kostar dig. Se till att du vet om din plan kräver att du får en hänvisning från din primärvårdspersonal innan du ser en specialist och för vilka tjänster som krävs för godkännande . Ju mer du vet om din planens nätverk, desto mindre stressigt kommer det att vara när du i slutändan behöver använda din täckning för en betydande medicinsk fordran.
Uppdaterad av Louise Norris.
> Källor:
> Housedocs.house.gov. Sammanställning av patientskydd och prisvärd vårdlag . Ändrad senast 1 maj 2010.
> Kaiser Family Foundation. Förklara sjukvårdsreform: Medicinsk förlustfördelning (MLR). 29 februari 2012.