Täckning ingår i alla nya individuella och små gruppplaner
Innan Prisvärd Care Act (ACA, även känd som Obamacare) trädde i kraft varierade omfattningen av täckning som erbjuds av sjukförsäkringsplaner avsevärt från en stat till en annan. Konsumentskyddet uppgick till ett patchwork av statliga regler som var robusta i vissa stater och minsta i andra.
Statliga krav som är mer omfattande än ACA gäller fortfarande, men i alla stater har ACA fastställt miniminormer.
Viktiga hälsofördelar (EHB) är tio typer av sjukvård som måste täckas - utan några dollargränser på årliga eller livslånga förmåner - på alla individuella och små gruppplaner med effektiva datum för januari 2014 eller senare. EHB: er omfattas oavsett om planen säljs genom utbyte eller utbyte .
Mormor och grandfathered planer finns fortfarande, men de hade effektiva datum före 2014. Så EHB krav gäller inte för farmorösa och grandfathered planer, med undantag för förebyggande vård, som måste täckas av mormorad - men inte farfar - planer. EHB-krav gäller inte heller för stora koncernplaner .
Här är vad EHB: erna är och hur de fungerar:
Ambulerande tjänster
Detta inkluderar besök på läkarkontor och kliniker samt sjukvård på poliklinik.
Kronisk sjukdomshantering, hälsovård och förebyggande tjänster
Förebyggande vård är täckt utan kostnadsdelning för patienten (dvs. försäkringsbolaget betalar hela kostnaden), men endast om den förebyggande tjänsten i fråga finns på listan över förebyggande vård.
Det finns tre byråer vars rekommendationer används för att skapa en lista över täckt förebyggande vård. Listan är utvecklad huvudsakligen baserat på tjänster som får ett "A" eller "B" -betyg från USPSTF (US Preventive Services Task Force). Bröstcancer screening för kvinnor i åldrarna 40 till 49 har endast en "C" -betyg från USPSTF, men ett undantag gjordes för att inkludera det i listan över täckta förebyggande tjänster enligt ACA.
Utöver riktlinjerna för USPSTF tillhandahåller CDC: s rådgivande kommitté för immuniseringspraxis (ACIP) vaccinrekommendationer, och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HRSA) ger ytterligare rekommendationer för förebyggande vård för kvinnor, spädbarn och barn.
Preskription omfattas av förebyggande vård, vilket innebär att den är tillgänglig utan kostnad för den försäkrade. Men sjukförsäkring planer krävs bara för att täcka minst en version av varje av de FDA-godkända typerna av kvinnliga preventivmedel.
Akuttjänster
Även om sjukförsäkringsbolag kan begränsa mest täckning till leverantörer av nät, är det inte sant för akuttjänster.
Din hälso-försäkringsgivare kan inte ålägga högre kostnadsdelning för akutvårdsvård utanför nätverket, och du måste tillåta dig att gå till närmaste akutrum, även om det inte finns i din planens nätverk.
Kravet på att hälso- och sjukvården omfattar akutbehandling omfattar även ambulanstransporter, inklusive luft ambulans.
Det är emellertid viktigt att notera att balansräkningen fortfarande kan vara ett problem i nödsituationer när nödsituationer och / eller ambulanstjänster utanför nätverket används. Trots att ACA kräver att bärare ska täcka akutbehandling på nätverksnivåer, även om sjukhus- eller ambulansleverantören är ute av nätverket, förpliktar det inte sjukhuset, akutläkare eller ambulansföretaget att fakturera patienten för balans deras räkningar över vad som betalas av patientens försäkringsbolag.
Vissa stater har förbjudit balansräkning i nödsituationer, och liknande lagstiftning har ansetts - men ännu inte gått - på federal nivå.
sjukhusvård
Detta inkluderar hela sortimentet av vårdinrättning, inklusive behandling av läkare och sjuksköterskor, sjukvårds- och apotekstjänster och kirurgisk vård.
Laboratorietjänster
Labarbete som omfattas av förebyggande vård som beskrivs ovan är täckt utan kostnadsdelning för patienten.
Övrigt nödvändigt labarbete omfattas av planens normala riktlinjer för kostnadsdelning.
Maternity and Newborn Care
Detta inkluderar all moderskap, leverans och nyfödd vård, även om prenatala kontroller vanligen omfattas av förebyggande vård (beskrivs ovan) och kan täckas utan kostnadsdelning för den förväntade mamman.
Enligt HRSA faller prenatal vård under kategorin välvård. Och även om det i de flesta fall som omfattas en gång om året noterar byrån att det i vissa fall kan behövas flera besök för att erhålla alla nödvändiga förebyggande tjänster.
Förutom kontrollerna själva finns det vissa specifika tester (för graviditetsdiabetes, hepatit B och Rh inkompatibilitet) som omfattas av gravida kvinnor inom kategorin förebyggande vård, utan kostnadsdelning.
Mental hälsa och missbruk behandling
Detta inkluderar inpatient och öppenvård behandling för psykisk hälsa och missbruk behandling.
Psykisk hälsa paritetskrav föregår ACA, även om ACA utvidgade paritetslagen att tillämpas på individuella marknadsplaner samt arbetsgivarsponsorerad täckning. Enligt paritetskravet kan en hälsoplan inte ha mer restriktiva täckningsgränser för behandling av psykisk hälsa än vad den har för medicinsk / kirurgisk behandling.
Pediatriska tjänster, inklusive tandvård och synvård för barn
Till skillnad från de andra EHB: erna behöver inte tandläkare inkluderas i sjukförsäkringsplaner i de flesta stater. I stället kan utbytet helt enkelt erbjuda fristående pediatriska tandläkarplaner till salu.
Om utbyten säljer fristående pediatriska tandläkarplaner och en familj köper en hälsoplan plus den separata tandläkarplanen, räknas endast kostnaden för hälsoplanen när deras premiebidrag beräknas. Det kan dock förändras enligt en föreslagen regel utfärdad av IRS i juli 2016 . Enligt den föreslagna regeln skulle kostnaden för barndental täckning inkluderas i premieberäkningsberäkningar, även om tandvårdsområdet säljs genom utbytet som en separat policy snarare än en inbäddad del av hälsoplanen.
Det finns inget krav på att hälsoplaner täcker dentala eller visioner för vuxna.
Receptbelagda mediciner
Individuella och små gruppplaner måste omfatta receptbelagda läkemedel, och deras formulär måste innehålla minst ett läkemedel i alla kategorier i USA Pharmacopeia (USP) och klass (eller mer, om statens referensplan innehåller mer).
Formulär utvecklas också med inmatning från apotek och terapeutiska (P & T) kommittéer, men de kan variera avsevärt från ett hälsovårdsföretag till en annan.
Enligt de förebyggande omsorgsriktlinjerna som beskrivs ovan måste hälsoplaner täcka - utan kostnad för den försäkrade - minst en version av alla typer av FDA-godkända kvinnliga preventivmedel.
För andra droger är planens kostnadsdelning regler och planer kan kräva stegterapi (ett krav att försäkrade börjar med de mest kostnadseffektiva och minst riskfria läkemedlen för att se om de arbetar, innan de försöker dyrare och mer riskfyllda mediciner) .
De flesta sjukförsäkringsbolag placerar täckta droger i nivåer, allt från ett till fyra. Tier 1-läkemedel har de lägsta kostnaderna, och Tier-fyra droger (eller specialdroger) har de högsta kostnaderna utan kostnad.
Rehabiliterande och habilitativa tjänster
Detta inkluderar både terapi och enheter som behövs för rehabilitering och habilitation.
Rehabiliterande tjänster fokuserar på att återvinna förlorade förmågor, såsom yrkes- eller fysioterapi efter en olycka eller stroke.
Habilitativa tjänster ger hjälp med att förstå färdigheter i första hand, såsom tal eller arbetsterapi för ett barn som inte pratar eller går enligt förväntningar.
Gränserna för antalet besök per år gäller vanligtvis (även om planer inte kan införa dollarnivåer på europeiska värdepapperscentralerna, är besök tillåtna gränser tillåtna). I vissa stater gäller gränsen för kombinationen av fysioterapi, arbetsterapi och talterapi, medan andra har separata gränser för varje typ av terapi.
> Källor:
> Centrum för konsumentinformation och försäkringstillsyn, lagen om psykisk hälsa paritet och missbruk.
> Centers for Disease Control and Prevention, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
> USA: s institution för hälsa och mänskliga tjänster, hälso- och sjukvård och administration.
> USA: s avdelning för hälsa och mänskliga tjänster, hälso- och sjukvård och administration, kvinnors förebyggande tjänster.
> Arbetsgruppen för förebyggande tjänster i USA, USPSTF A och B-rekommendationer.