Vad du behöver veta
En läkemedelsformulär är en lista över receptbelagda läkemedel, både generiska och varumärken, som föredras av din hälsoplan. Din hälsoplan kan bara betala för mediciner som finns på den här "föredragna" listan. Dessutom kommer hälsoplaner endast att betala för mediciner som har godkänts för försäljning av amerikanska Food and Drug Administration (FDA).
Syftet med din hälsoplan är formuläret att styra dig till de billigaste medicinerna som är tillräckligt effektiva för att behandla ditt hälsotillstånd.
Du betalar mer om du och din läkare väljer ett läkemedel som inte omfattas av din hälsoplanens formulär.
Hälsoplaner frågar ofta läkare att förskriva mediciner som ingår i formuläret när det är möjligt. Många hälsoplaner granskar huruvida en läkare använder hälsoplanformuläret eller ej. Om inte, kan hälsoplanen kommunicera med läkaren och uppmuntra henne att använda mediciner på formuläret.
En Dr Mike tips: Om du inte förstår din plan drogförmåner, kan du bli förvånad när du måste betala hela försäljningskostnaden för din recept.
Vem väljer droger på formuläret?
I de flesta hälsoplaner utvecklas formuläret av ett apotek och läkemedelsutskott som består av apotekare och läkare från olika medicinska specialiteter.
Utskottet granskar nya och befintliga läkemedel och väljer läkemedel som ingår i hälsoplanens formulär baserad på säkerhet och hur väl de fungerar.
Utskottet väljer sedan de mest kostnadseffektiva drogerna i varje terapeutisk klass. En terapeutisk klass är en grupp läkemedel som behandlar ett specifikt hälsotillstånd eller som fungerar på ett visst sätt. Till exempel används antibiotika för behandling av infektioner.
Under reformer som åstadkommits av prisvärd omsorgslagen måste individuella och små gruppplaner innehålla minst ett läkemedel från varje amerikansk farmakopé (USP) kategori och klass, eller samma antal droger i varje USP-kategori och klass som statens riktlinjeplan, vilken som är störst
Vanligtvis uppdateras formulären årligen, även om den kan förändras under hela året. Vissa förändringar beror på tillgången på nya droger, och andra uppstår om FDA anser att ett läkemedel är osäkert.
Vad är en betalning?
Medbetalningen är din andel av kostnaden för recept, när den är utsedd som ett belopp i en dollar. Om din plan exempelvis täcker Tier 1-läkemedel med en $ 20-copayment och Tier 2-läkemedel med en $ 40-kopia, är det de belopp du betalar när du fyller på ett recept och den återstående kostnaden betalas av din hälsoplan.
Vad är Coinsurance?
Om din hälsoplan använder samförsäkring för receptbeläggning (mycket vanligt för droger i nivå 4 och högre) betyder det att du ska betala en procentandel av kostnaden för drogen, i stället för en uppsättning copaybelopp. Så om ett Tier 4-läkemedel kostar 1 000 dollar och din plan har 30 procent samriskförsäkring för Tier 4, betyder det att du skulle vara ansvarig för 300 USD av kostnaden när du fyller receptet.
För vissa villkor - till exempel MS - är alla tillgängliga läkemedel ansedda som specialdroger, vilket innebär att de vanligen ligger i nivå 4 eller högre och samförsäkring gäller ofta. Resultatet kan vara mycket hög kostnadsdelning för den försäkrade, men den totala out-of-pocket-gränsen som införs av ACA resulterar i att hälsoplanen så småningom tar upp 100 procent av kostnaden, när medlemmen har träffat sin kostnadsdelningsgräns för året.
Vad är en formulärnivå?
Droger på en formulär grupperas vanligtvis i nivåer, och din sambetalning eller samförsäkring bestäms av den nivå som din medicinering är på. En typisk läkemedelsformulär innefattar fyra eller fem nivåer. Den lägsta nivån kommer att ha den lägsta kostnadsfördelningen , medan droger på högsta nivå kommer att ha den högsta kostnadsfördelningen.
Tier 1 har den lägsta sambetalningen och innehåller vanligtvis generiska läkemedel .
Tier 2 har högre betalning än nivå 1 och kan inkludera icke-föredragna generika och / eller föredragna märkesnamnstillämpningar.
Tier 3 har en jämn högre betalning och kan inkludera föredragna eller icke-föredragna varumärkesmedicineringar.
Tier 4 och 5 Beroende på planen kommer dina läkemedel med högsta kostnad normalt att ligga i nivå 4 eller 5. Din hälsoplan kan placera ett läkemedel i toppnivå eftersom det är nytt och ännu inte visat sig vara säkert eller effektivt. Eller medicinen kan vara i toppnivå eftersom det finns ett liknande läkemedel på en lägre nivå i formuläret som kan ge dig samma fördel till en lägre kostnad. Specialdroger ingår i högsta klassen. Läkemedel i den övre delen är typiskt täckta med samriskförsäkring snarare än en copay, så din utekostkostnad på den här nivån kan vara ganska hög.
För vissa av dessa läkemedel kan din hälsoplan ha förhandlat fram med ett läkemedelsföretag för att få ett lägre pris. I gengäld anger din hälsoplan medicin som ett "föredraget läkemedel" och gör det tillgängligt i en lägre nivå, vilket resulterar i lägre kostnadsdelning för dig.
Din hälsoplan kan också ge dig en lista över mediciner som inte är täckta och för vilka du måste betala hela försäljningspriset. Denna lista kan inkludera experimentella mediciner, receptfria läkemedel och så kallade livsstilsdroger, som de som används för att behandla erektil dysfunktion eller viktminskning.
Har formulär några restriktioner?
De flesta hälsoplanformulär har förfaranden för att begränsa eller begränsa vissa mediciner. Det här görs för att uppmuntra din läkare att använda vissa mediciner på lämpligt sätt, liksom att spara pengar genom att förhindra medicinsk överanvändning. Några vanliga begränsningar inkluderar:
Förhandsgodkännande : en process genom vilken din läkare måste få godkännande från din hälsoplan för att du ska få täckning för en medicin på formuläret. Oftast är det mediciner som kan ha en säkerhetsproblem, har stor potential för olämplig användning eller har lägre priser på formuläret.
Kvalitetsvårddosering: en process där din hälsoplan kontrollerar receptbelagda läkemedel innan de fylls för att säkerställa att kvantiteten och dosen överensstämmer med FDA: s rekommendationer
Stegterapi : En process där din hälsoplan kräver att du först försöker med en viss medicinering för att behandla ditt hälsotillstånd innan du använder ett annat läkemedel för det tillståndet. Vanligtvis är den första medicinen billigare.
Finns det undantag från dessa regler?
Din hälsoplan kan vara öppen för att göra ett undantag för flera situationer:
- Du frågar planen att täcka ett läkemedel som inte finns på formuläret.
- Du frågar planen att upphäva täckningsbegränsningar eller gränser för din medicinering.
- Du frågar planen att ge medicinen en mer överkomlig sambetalning.
I allmänhet kommer din hälsoplan att överväga dessa undantag om deras brist på täckning av din medicin skulle leda till att du använder ett mindre effektivt läkemedel eller orsakar att du har skadlig medicinsk händelse.
Om din begäran om undantag är avstängd har du rätt att överklaga det beslutet. Alla hälsoplaner har en överklagandeprocess, som kan innefatta opartiska personer som inte är anställda av planen. Om din överklagande nekas, kan du fortfarande välja att få din läkare att ordinera medicinen, men du kommer att vara ansvarig för hela laddningen av läkemedlet.
Några råd från Dr Mike
Känn din hälsoplanens formulär
Alla hälsoplaner har olika formulär, och det är viktigt för dig att förstå din planens formulär. När du anmält dig borde du ha fått ett häfte som beskriver formuläret och listar alla godkända läkemedel tillsammans med en förklaring av tierbetalningarna och / eller samförsäkringen. Du kan också få tillgång till din planens formulär online. Om du inte har fått en formulär, ring kundservice nummer på ditt läkemedelskort för att begära en.
Prata med din läkare
Om du behöver recept måste du tala med din vårdgivare om att ordinera ett generiskt läkemedel eller ett föredraget märkesnamn om det är lämpligt för ditt heath-tillstånd.
Välj din hälsoplan klokt
Om du har ett val av hälsoplaner och behöver mediciner för en kronisk sjukdom, bör du titta på de olika formulären och välja en plan som täcker dina mediciner.
Uppdaterad av Louise Norris.
> Källor:
> Centrum för konsumentinformation och försäkringstillsyn, Information om viktiga hälsofördelar (EHB) Referensplaner,
> Centrum för Medicare och Medicaid Services, Slutlig tillkännagivande om förmåns- och betalningsparametrar för 2016