Har din läkare ordinerat ett läkemedel som inte finns på din hälsoplan s läkemedelsformulär ? Många människor är chockade över att lära sig sin hälsoplan har en lista över droger den ska betala för; Om ditt läkemedel inte finns på den listan kommer din sjukförsäkring inte att betala för den.
Om du har försökt att fylla på recept endast om apoteket säger att din sjukförsäkring inte betalar för det, är du förmodligen frustrerad.
Det är frestande att tänka, "Min läkare ordinerat detta läkemedel för att jag behöver det. Varför tror mitt sjukförsäkringsbolag att det kan berätta för min läkare vilka droger jag kan och inte kan ha? "
Först förstår att din hälsoplan inte säger att du inte kan få drogen din läkare ordinerat. I stället är det mer som att säga att det inte kommer att betala för det specifika läkemedlet, med undantag av ett läkemedel från formuläret. Du kan fortfarande få det om du eller någon annan betalar för det. Det är också möjligt att övertyga din hälsoplan att betala för ett läkemedel som inte finns på formuläret.
Förstå varför din hälsoplan har valt att behålla det läkemedel du har skrivit ut från läkemedelsformuläret hjälper dig att bestämma hur du ska gå vidare.
Varför din drog är inte på din hälsoplan Drug Formulary
Din sjukförsäkringsplan Pharmacy & Therapeutics Committee kan utesluta ett läkemedel från läkemedelsformuläret några vanliga orsaker:
- Hälsoplanen vill att du ska använda ett annat läkemedel i samma terapeutiska klass.
- Läkemedlet är tillgängligt över disken.
- Läkemedlet har inte godkänts av Förenta staternas FDA eller är experimentellt.
- Hälsoplanen har oro för säkerheten eller effektiviteten läkemedlet.
- Läkemedlet anses vara ett "livsstil" läkemedel och är därför inte medicinskt nödvändigt. Läkemedel som används för viktminskning, erektil dysfunktion eller kosmetiska ändamål kan falla in i denna kategori.
En terapeutisk klass är en grupp läkemedel som fungerar på ett liknande sätt eller behandlar ett visst tillstånd. Exempel på terapeutiska klasser innefattar antibiotika och antihistaminer. En hälsoplan kanske vill att du ska använda ett annat läkemedel i samma terapeutiska klass av flera anledningar. Ett läkemedel kan ha en bättre säkerhetsinformation, färre biverkningar eller vara effektivare än konkurrenten. Kostnaden är dock den vanligaste orsaken till att din hälsoplan vill att du ska använda ett visst läkemedel och lämnar konkurrerande droger ur läkemedelsformuläret.
Hälsoplaner försöker spara pengar genom att styra dig till billigare läkemedelstillfällen inom samma terapeutiska klass. De kan göra detta genom att kräva en högre copayment för det dyrare läkemedlet. eller de kan lämna den dyrare drogen av läkemedelsformuläret helt.
I vissa fall kan en hälsoplan skära en affär med tillverkaren av ett dyrt läkemedel för att få drogen till en rabatterad kurs genom att utesluta ett konkurrerande läkemedel från läkemedelsformuläret. Hälsoplanen sparar pengar genom att få den dyra drogen till en rabatt. Drogtillverkaren är lycklig eftersom den kommer att få en större andel av marknaden för sitt läkemedel om konkurrenten är avstängd från en stor hälsoplanens läkemedelsformulär.
De enda parterna som är missnöjda med denna typ av affär är tillverkaren av det läkemedel som uteslutits, och du om det uteslutna läkemedlet råkar vara det du vill ha.
Nu när du förstår varför ditt receptbelagda läkemedel kanske inte finns på din hälsoplanens läkemedelsformulär, måste du bestämma vad du vill göra. Du har flera alternativ. Lär dig vad dessa alternativ är och vart du ska åka härifrån i "Min receptbelagd läkemedel finns inte på min hälsoplan Drug Formulary. Vad nu?"
Läs mer om din hälsoplanens läkemedelsformulär i " Förstå din hälsoplan läkemedelsformulär ."