Vad är skillnaden mellan en copayment och samförsäkring? Både copayand coinsurance hjälper sjukförsäkringsbolag att spara pengar (och därmed hålla dina premier lägre) genom att göra dig ansvarig för en del av dina sjukvårdsräkningar. Båda är former för kostnadsdelning , vilket betyder att du betalar en del av kostnaden för din vård och sjukförsäkringsbolaget betalar en del av kostnaden för din vård.
Skillnaden mellan copay och coinsurance är i
- hur del av kostnaden delas upp mellan dig och ditt sjukförsäkringsbolag.
- Mängden finansiell risk som varje exponerar dig för.
Hur fungerar en Copay?
En kopia är en bestämd summa du betalar när du använder en viss typ av sjukvårdstjänst. Du kan till exempel ha en $ 40-kopia för att se en primärvårdsläkare och en 20-dollar-kopia för att fylla på ett recept. Du betalar copaybeloppet; ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av räkningen. Din kopia för den aktuella tjänsten ändras inte oavsett hur mycket läkaren tar ut, eller hur mycket kostnaden förskrivs.
Till skillnad från en självrisk som bara betalas en gång per år betalar du copayen varje gång du använder den här typen av vården. Så, om du har en kopia på $ 40 för doktors kontorsbesök och du ser doktorn tre gånger för din förstärkta fotled, måste du betala $ 40 varje besök för totalt 120 dollar.
Hur samförsäkring fungerar
Med samriskförsäkring betalar du en procentsats av kostnaden för vården (vanligtvis efter att du har träffat din självrisk, och du måste bara fortsätta betala samförsäkring tills du har uppfyllt din plan maximala lönsamhet för året). Ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av kostnaden.
Till exempel, om du har en 20% försäkring för sjukhusvistelse, innebär det att du betalar 20% av kostnaden för sjukhusvistelsen, och din sjukförsäkringsgivare betalar de andra 80%.
Eftersom sjukförsäkringsbolag förhandlar för rabatterade priser från sina nätleverantörer , betalar du samförsäkringen till rabatterat pris . Om du till exempel behöver en MR, kan MR-anläggningen ha en standardränta på $ 600. Men eftersom ditt sjukförsäkringsbolag har förhandlat fram en rabatterad kurs på 300 dollar, skulle din försäkringskostnad vara 20% av diskonteringsräntan $ 300 eller $ 60. Att ladda samriskförsäkring på full hastighet i stället för diskonterad ränta är ett vanligt faktureringsfel som kostar dig mer än du borde betala. Om din plan använder samförsäkring, vill du se till att räkningen skickas först till ditt sjukförsäkringsbolag för eventuella tillämpliga justeringar, och då debiteras din del till dig (i motsats till att du betalar din procentsats uppe på tiden av tjänst).
Fördelar och nackdelar med Copay vs Coinsurance
Fördelen med en copay är att det inte är någon överraskning om hur mycket en tjänst kommer att kosta dig. Om din copay är $ 40 för att se doktorn, vet du exakt hur mycket du är skyldig innan du ens gör avtalet.
Å andra sidan, om tjänsten faktiskt kostar mindre än copayen, måste du fortfarande betala fullständig kopia (det kan ibland vara fallet med generiska recept, som kan ha en detaljhandelskostnad så låg att din hälsoplan är copay för nivå 1 droger kan vara högre än läkemedels detaljhandelskostnad). Om du ofta ser läkaren eller fyller på många recept kan copayments snabbt lägga till.
Myntförsäkring är mer riskfylld för dig eftersom du inte vet exakt hur mycket du är skyldig till tjänsten utförs. Till exempel kan du få en uppskattning på $ 6000 för din kommande operation. Eftersom du har en samförsäkring på 20%, ska din andel av kostnaden vara $ 1200.
Men, om kirurgen möter ett oväntat problem under operationen och måste fixa det också? Din operationskonto kan komma ut till $ 10 000 i stället för den ursprungliga uppskattningen på 6000 USD. Eftersom din samförsäkring är 20% av kostnaden, är du nu skyldig till $ 2000 i stället för den $ 1200 du hade planerat för (din hälsoplan är högst upp till maximalt kommer att täcka det belopp du är skyldig, så det här är ingen gränslös risk).
Försäkringsbolag som samförsäkringsavtal eftersom de vet att du måste ta en större andel av kostnaden för dyra saker under ett försäkringsavtal än vad du skulle om du betalade en enkel kopia. De hoppas att det motiverar dig för att du verkligen behöver det dyra testet eller förfarandet eftersom din del av kostnaden kan vara mycket pengar, även om det bara är 20% eller 30% av räkningen.
När tillämpas avdragsgilla?
De flesta sjukförsäkringsplanerna har en självrisk som måste uppfyllas innan sammansäkringen delas in. Det betyder att du betalar 100 procent av planens förhandlade kostnad för din medicinska behandling tills du når självrisken och sedan kommer samförståndsdelningen att gälla tills du möter din maximala kostnad för året.
Copays brukar gälla från början, även om du inte har uppfyllt din självrisk än, eftersom de tenderar att gälla för tjänster som är separata från självrisken. Så din plan kan ha en självrisk och samförsäkring som gäller för vård, men copays som gäller för kontorbesök och recept.
Hur en Copay och Coinsurance används tillsammans
Du behöver vanligtvis inte betala både en copay och en samförsäkring på samma vårdtjänst. Det skulle till exempel vara ovanligt att betala en $ 40-kopia för doktorsbesök, och måste också betala en samförsäkring på 20% av kostnaden vid samma besök. Det är dock inte olagligt för sjukförsäkringsgivare att kräva detta. Läs försäkringsresumén noggrant när du väljer en hälsoplan så att du kommer att vara medveten om en hälsoplan kräver denna dubbla form av kostnadsdelning.
Du kan sluta samtidigt betala en kopia och samförsäkring för olika delar av en komplex vårdservice. Så här kan det här fungera. Låt oss säga att du har en $ 50-kopia för läkarbesök medan du är på sjukhuset och en 30% försäkring för sjukhusvistelse. Om doktorn besöker dig fyra gånger på sjukhuset skulle du hamna på grund av en 50 kronor för varje besök, totalt 200 kronor i copayavgifter. Du kommer också att vara skyldig till sjukhuset med 30% försäkringsbetalning för din andel av sjukhusräkningen. Det kan tyckas som om du blir ombedd att betala både en kopia och samförsäkring för samma sjukhusvistelse. Men du betalar verkligen en kopia för läkarens tjänster och samförsäkring för sjukhusets tjänster, som faktureras separat.
Vissa hälsoplaner har copays som gäller i vissa situationer men avstår från andra. Ett vanligt exempel är copays som gäller för besöksrumbesök, men avstår från att du hamnar på sjukhuset. Under denna typ av plan kan ett besök på ER som inte leder till sjukhusinträde vara en $ 100-kopia. Men om situationen är seriös nog att du hamnar på sjukhus, behöver du inte betala 100 $ copayen, men du måste istället betala din självrisk och samförsäkring (för hela sjukhusbesöket, inklusive din tid i ER och din tid som godkänd patient), upp till maximalt för din plan.
Copays och Coinsurance för receptbelagda läkemedel
Skillnaden mellan copay och coinsurance kan vara speciellt förvirrande med receptbelagd läkemedelsförsäkring. De flesta sjukförsäkringsbolag har en läkemedelsformulär som beskriver vilka droger hälsoplanen täcker och vilken typ av kostnadsdelning som krävs. Formuläret sätter droger i olika priskategorier eller nivåer och kräver en annan kostnadsdelning för varje nivå.
Till exempel kan den lägsta nivån vara generiska droger och vanliga, äldre, billiga droger. Den nivån kan kräva en copay på $ 15 för en 90-dagars leverans av ett läkemedel. Den andra nivån kan vara dyrare varumärkesnamn och kräva en kopia på $ 35 för en 90-dagars leverans. Men högsta nivå (på de flesta hälsoplaner är det antingen Tier 4 eller 5, men vissa hälsoplaner bryter droger i så många som sex nivåer) kan vara mycket dyra specialdrog som kostar tusentals dollar per dos.
För denna nivå kan hälsoplanen överge copay-kostnadsfördelningen som används på de lägre nivåerna och byta till en samförsäkring, var som helst från 20 procent till 40 procent. Samförsäkringen på de dyraste läkemedlen tillåter försäkringsgivaren att begränsa sin ekonomiska risk genom att flytta en större andel av kostnaden för drogen tillbaka på dig. Detta kan vara förvirrande eftersom de flesta av dina recept kräver en fast copay, men de dyraste recepten, toppnivådroger, kommer att kräva en försäkringsprocent snarare än en copay.
Om du befinner dig i denna situation och står inför möjligheten att behöva betala tusentals dollar per månad för specialdroger, kommer du att vara glad att veta att när du har uppfyllt din plan maximala pengar för året, hälsoplan kommer att börja betala 100 procent av kostnaden för medicinerna under resten av året. Om inte din plan är mormor eller grandfathered , kan den maximala löften inte vara högre än 7 750 USD år 2017 och 7 750 USD år 2018 (dessa gränser gäller för en enda person, om mer än en person i din familj behöver vård, gränsen är dubbelt så hög).
Coinsurance vs copay kan vara förvirrande, men förstå skillnaden mellan copay och coinsurance betyder att du är bättre rustad att välja en hälsoplan som uppfyller dina förväntningar, budget för medicinska kostnader och fånga fel i dina medicinska räkningar.
> Källor:
> Institutionen för hälso- och sjukvård, patientskydd och prisvärd vård, HHS-meddelande om förmåner och betalningsparametrar för 2017. 8 mars 2016.
> Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster. Patientskydd och Affordable Care Act, HHS Meddelande om förmån och betalningsparametrar för 201 8. 22 december 2016.