Att förstå hanterad vård är en viktig del i valet av hälsoplan
För att välja den bästa sjukförsäkringen för dig och din familj måste du förstå skillnaden mellan en HMO, PPO, EPO och POS hälsoplan. Det är akronymer för olika typer av hanterade vårdplaner som finns tillgängliga på de flesta områden.
Översikt
- HMO = Hälsounderhållsorganisation: HMOs tenderar att ha lägre månatliga premier och lägre kostnadsdelning än planer med färre nätverksrestriktioner, men de behöver referens för primärvårdspersonal (PCP) och kommer inte att betala för vård utom nätverket utom i nödsituationer .
- PPO = Företagen leverantörsorganisation: PPO har det namnet eftersom de har ett nätverk av leverantörer som de föredrar att du använder, men de ska fortfarande betala för nätverksvård. Eftersom de är mindre restriktiva än de flesta andra plantyper tenderar de att ha högre månatliga premier och kräver högre kostnadsdelning. Även om PPO-planer var ett vanligt alternativ tidigare, har de blivit mindre populära de senaste åren, eftersom hälsoplaner minskar storleken på sina leverantörsnät och växlar alltmer till EPO och HMO i ett försök att kontrollera kostnaderna. PPOs är fortfarande vanliga bland arbetsgivare-sponsrade hälsoplaner, men har helt försvunnit på den enskilda försäkringsmarknaden i vissa stater (enskild försäkring är det slag du köper på egen hand, även genom utbytet i ditt land - i motsats till att du får en arbetsgivare )
- EPO = Exclusive Provider Organization: EPO har det namnet eftersom de har ett nätverk av leverantörer som de använder uteslutande . Du måste hålla fast vid leverantörer på den listan eller EPO betalar inte. En EPO genererar emellertid i allmänhet inte dig en hänvisning från en primärvårdspersonal för att besöka en specialist. Tänk på en EPO som liknar en PPO men utan täckning för nätverksvård.
- POS = Punkt: POS-planer liknar HMOs men är mindre restriktiva eftersom du under vissa omständigheter är tillåten att sköta sig utan nätverk som du vill med en PPO. Liksom HMOs kräver många POS-planer att du måste ha en PCP-hänvisning för all vård, oavsett om det är in eller ut ur nätverket.
Som referens kallas icke-hanterade vårdplaner ersättningsplaner.
Det här är hälsoplaner som inte har leverantörsnät och ersätter helt enkelt en del av dina avgifter för eventuell sjukvård. Skadeslösningar har fallit i favör de senaste decennierna och är mycket sällsynta idag. Dental ersättning planer är fortfarande vanliga, men praktiskt taget alla kommersiella stora medicinska planer utnyttja hanterad vård
[Medicinska fasta ersättningsplaner anses vara undantagna förmåner enligt lagen om prisvård, och omfattas inte av dess bestämmelser. täckning enligt en fast ersättningsplan anses inte vara väsentlig väsentlig täckning, vilket innebär att personer som har dessa planer inte anses vara försäkrade och omfattas av ACA: s individuella mandatstraff .].
Observera att en annan ofta använd akronym, HSA , inte refererar till en typ av hanterad vård. HSA står för hälsa besparingar konto, och HSA-kvalificerade planer kan vara HMOs, PPOs, EPOs eller POS planer. HSA-kvalificerade planer måste uppfylla specifika planutformningskrav som fastställs av IRS, men de är inte begränsade när det gäller vilken typ av hanterad vård de använder.
För att kunna välja den bästa typen av hälsoplan för din situation måste du förstå de sex viktiga sätten som hälsoplaner kan skilja sig från och hur var och en av dessa kommer att påverka dig.
Därefter måste du lära dig hur HMOs, PPOs, EPOs och POS planerar varje arbete, vad gäller de sex jämförelsepunkterna.
Differentieringspunkter
De sex grundläggande sätten HMO, PPO, EPO och POS planerna är olika:
- Oavsett om du är skyldig att ha en primärvårdspersonal (PCP)
- Oavsett om du är skyldig att hänvisa till en specialist eller få andra tjänster
- Oavsett om du måste ha hälsovårdstjänster före auktoriserad
- Huruvida hälsoplanen kommer att betala för vården som du kommer utanför sitt leverantörsnätverk
- Hur mycket kostnadsdelning du är ansvarig för att betala när du använder din sjukförsäkring
- Oavsett huruvida du måste lämna in försäkringskrav och göra pappersarbete
Hur planer jämförs
Sjukförsäkringsbestämmelserna varierar från stat till stat och ibland kommer en plan inte att hålla fast i en typisk plandesign. Använd den här tabellen som en allmän guide, men läs det finstilta resultatet i Sammanfattning av fördelar och täckning för varje plan du funderar innan du registrerar dig. På det sättet vet du säkert vad varje plan kommer att förvänta dig och vad du kan förvänta dig av det.
| Kräver PCP | Kräver hänvisningar | Kräver förhandsgodkännande | Betalar för nätverksvård | Kostnadsdelning | Måste du göra anspråk på pappersarbete? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Normalt krävs inte. Om det behövs gör PCP det. | Nej | Vanligen lägre | Nej |
| POS | Ja | Ja | Inte vanligtvis. Om det behövs gör PCP det troligt. Utanför nätverksvård kan ha olika regler. | Ja, men kräver PCP-hänvisning. | Typiskt lägre i nätverket, högre för nätverk utanför nätverket. | Endast för out-of-network-fordringar. |
| EPO | Nej | Nej | Ja | Nej | Vanligen lägre | Nej |
| PPO | Nej | Nej | Ja | Ja | Vanligtvis högre, speciellt för nätverksvård. | Endast för out-of-network-fordringar. |
Läkarens krav
Vissa typer av sjukförsäkring kräver att du har en primärvårdspersonal. I dessa hälsoplaner är PCP: s roll så viktig att planen kommer att tilldela en PCP till dig om du inte snabbt väljer en från planens lista. HMO och POS planer kräver en PCP.
I dessa planer är PCP din huvudläkare som också samordnar alla dina andra hälsovårdstjänster. Till exempel koordinerar din PCP tjänster som du behöver som fysisk terapi eller hemsyre. Han eller hon koordinerar också vården du får från specialister.
Eftersom din PCP bestämmer dig för huruvida du behöver se en specialist eller har en särskild typ av hälsovårdstjänst eller test, fungerar din PCP som en gatekeeper i din plan som styr din tillgång till specialhälsovårdstjänster.
I planer utan ett PCP-krav kan få tillgång till specialtjänster vara mindre krångel, men du har mer ansvar för att samordna din vård. EPO och PPO planer kräver ingen PCP.
Hänvisningskrav
I allmänhet kräver hälsoplaner som kräver att du har en PCP, att du ska få ett hänskjutande från din PCP innan du ser en specialist eller får någon annan typ av hälsovårdstjänster. Att kräva ett hänskjutande är sjukförsäkringsbolagets sätt att hålla kostnaderna i kontroll genom att se till att du verkligen behöver se specialisten eller få den dyra tjänsten eller testet.
Nackdelar med detta krav är förseningar när man ser en specialist och möjligheten att inte vara oense med din PCP om du behöver se en specialist eller inte. Dessutom kan patienten ha extra kostnader på grund av den kopia som krävs för PCP-besöket såväl som specialistbesöket.
Fördelarna med kravet är att du försäkrar dig om att du ska ha rätt typ av specialist och expertkoordinering av din vård. Om du har många specialister är din PCP medveten om vad varje specialist gör för dig och ser till att specialspecifika behandlingar inte strider mot varandra.
Även om det är typiskt för HMO och POS planerar att ha hänvisningskrav, har vissa hanterade vårdplaner som traditionellt krävde PCP-hänvisningar bytt till en "öppen åtkomst" -modell som gör det möjligt för medlemmar att se specialister inom planens nätverk utan hänvisning. Så även om det finns allmänhet om hanterade vårdplaner, finns det ingen ersättning för att du läser finstilten på egen plan eller planerna du funderar på.
Pre-godkännande
Ett tillstånd för förhandstillstånd eller krav på förhandstillstånd innebär att sjukförsäkringsbolaget kräver att du får tillstånd från dem för vissa typer av hälsovårdstjänster innan du får ta hand om det. Om du inte förstår det, kan hälsoplanen vägra att betala för tjänsten.
Hälsoplaner håller kostnaderna i kontroll genom att se till att du verkligen behöver de tjänster du får. I planer som kräver att du har en PCP, är den läkaren främst ansvarig för att du verkligen behöver de tjänster du får. Planer som inte kräver en PCP (t.ex. EPO och PPO-planer) använder förhandsgodkännande som en mekanism för att nå samma mål: hälsoplanen betalar bara för vård som är medicinskt nödvändig.
Planer skiljer sig från vilka typer av tjänster som måste vara förhandsgodkända men kräver nästan universellt att icke-akuta sjukhusintagningar och operationer är förhandsgodkända. Många kräver också förhandstillstånd för saker som MR- eller CT-skanningar, dyra receptbelagda läkemedel och medicinsk utrustning såsom hemsyre och sjukhusbäddar.
Förhandstillstånd händer ibland snabbt och du får tillstånd innan du lämnar läkarkontoret. Ofta tar det några dagar. I vissa fall kan det ta veckor.
Out-of-Network Care
HMOs, PPOs, EPOs och POS planer har alla leverantörsnätverk. Det här nätverket inkluderar läkare, sjukhus, laboratorier och andra leverantörer som antingen har ett avtal med hälsoplanen eller i vissa fall är anställda i hälsoplanen. Planer skiljer sig åt om du ska ha täckning för sjukvårdstjänster från leverantörer som inte är i deras nätverk.
Om du ser en läkare utanför nätverket eller får ditt blodprov gjort på ett nätverk utanför laboratoriet, kommer vissa hälsoplaner inte att betala. Du kommer att vara fast och betala hela fakturan för vården du fick ut ur nätverket. Undantaget från detta är akutvård. Hanterade vårdplaner kommer att täcka akutvård som tas emot i ett akutmottagningssystem utanför nätverket så länge hälsoplanen överensstämmer med att vården var verkligen nödvändig och utgjorde en nödsituation (notera att nätoperatören fortfarande kan fakturera dig för skillnad mellan vad de tar betalt och vad din försäkringsgivare betalar).
I andra planer kommer försäkringsgivaren att betala för nätverksvård. Du måste emellertid betala en större andel av kostnaden än vad du skulle ha betalat om du hade fått samma omsorg i nätverket.
Oavsett plandesignen är utomstående leverantörer inte bundna av några avtal med ditt sjukförsäkringsbolag. Även om din POS- eller PPO-försäkring betalar en del av kostnaden, kan den medicinska leverantören fakturera dig för skillnaden mellan deras vanliga avgifter och vad din försäkring betalar. Om de gör det är du ansvarig för att betala det. Det här kallas balansräkning , och det är lagligt i de flesta stater för nätverksvård, även i nödsituationer.
Kostnadsdelning
Kostnadsdelning innebär att du betalar för en del av dina egna sjukvårdskostnader. Du delar kostnaderna för din hälso- och sjukvård med ditt sjukförsäkringsbolag. Avdragsgilla , copayments och coinsurance är alla typer av kostnadsdelning.
Hälsoplaner skiljer sig åt i vilken typ och hur mycket kostnadsdelning de behöver. Generellt belönas mer restriktiva hälsoplaner med lägre kostnader för delning av kostnader, medan mer tillåtna hälsoplaner kräver att du hämtar en större del av räkningen genom högre självrisker, samförsäkringar eller copayments.
Men det här har förändrats med tiden. På 80-talet och 90-talet var det vanligt att se HMOs utan någon självrisk alls. Idag är HMO-planer med $ 1000 + självriskar vanliga (på den enskilda marknaden har HMOs blivit de övervägande planerna på många områden, och erbjuds ofta med självrisker på $ 5000 eller mer).
I planer som betalar en del av dina kostnader, när du ser utöver nätverksleverantörer, kommer dina utgifter för att få pengar att vara i allmänhet ganska högre (vanligtvis dubbla) än vad de skulle vara om du såg läkare i nätverket. Så om till exempel, om din plan har en självrisk på 1,000 dollar, kan det ha en självrisk på $ 2000 för nätverksvård.
Den övre gränsen för vad du måste betala i out-of-pocket-kostnader (inklusive samriskförsäkring) kommer sannolikt att vara betydligt högre när du går utanför planens nätverk. Det är också viktigt att inse att vissa PPO- och POS-planer har bytt till ett obegränsat lock på kostnader utan kostnad när medlemmar söker nätverksvård. Det kan bli mycket dyrt för konsumenter som inte är medvetna om att planens täckning på kostnaderna utanför facket (som krävs av ACA) endast gäller inom planens leverantörsnätverk.
Inlämning av fordringar
Om du får hand om nätverket är du vanligtvis ansvarig för att ansöka om pappersarbete med ditt försäkringsbolag. Om du stannar i nätverket, kommer din läkare, sjukhus, laboratorium eller annan leverantör att lämna alla nödvändiga krav.
I planer som inte täcker nätverksvård är det vanligtvis inte någon anledning att göra anspråk om du inte har fått akutvård utanför nätverket eftersom din försäkringsgivare inte kommer att ersätta dig för kostnaderna.
Det är fortfarande viktigt att hålla reda på vad du har betalat, eftersom du kanske kan dra av dina medicinska kostnader på din avkastning (om de är mer än 7,5 procent av din inkomst, det kommer att öka till en tröskel på 10 procent från och med 2019 ). Eller, om du har en HSA , kan du ersätta dig själv (vid tidpunkten eller tjänsten eller när som helst i framtiden) med före skatt av din HSA, förutsatt att du inte drar av dina medicinska utgifter på din avkastning (du kan Det gör inte båda, det skulle vara dubbelt doppande).
Hur din läkare får betalt
Att förstå hur din läkare får betalt kan varna dig om situationer där fler tjänster rekommenderas än vad som behövs, eller situationer där du kanske behöver trycka för mer vård än vad som erbjuds.
I en HMO är läkaren generellt antingen anställd hos HMO eller betalas med en metod som kallas capitation . Kapital innebär att läkaren får en viss summa pengar varje månad för varje HMO-medlem som han är skyldig att ta hand om. Läkaren får lika mycket pengar för varje medlem om den medlemmen behöver tjänster den månaden eller inte.
Även om kapitade betalningssystem avskräcker beställningstester och behandlingar som inte är nödvändiga, är problemet med kapitulation att det inte finns något incitament att beställa nödvändiga sådana heller. Faktum är att den mest lönsamma övningen skulle ha många patienter men inte tillhandahålla tjänster till någon av dem.
I slutändan är incitamenten för att tillhandahålla nödvändig vård i en HMO en ärlig önskan att ge god patientvård, en minskning av långsiktiga kostnader genom att hålla HMO-medlemmarna sunda, offentliga kvalitet och kundnöjdhetsrankningar och hotet om en felaktig kostym.
I EPO och PPOs betalas läkare vanligtvis varje gång de tillhandahåller en tjänst. Ju fler patienter de ser en dag, ju mer pengar de gör. Dessutom, desto mer läkare gör under varje besök, eller det mer komplicerade medicinska beslutsfattandet kräver, desto mer läkaren betalas för det besöket. Denna typ av betalningsarrangemang kallas avgift för service.
Nackdelen med en betalningsavgift för betalning är att det ger ett finansiellt incitament för läkaren att ge mer omsorg än det kan vara nödvändigt. Ju fler uppföljningsbesök du behöver, ju mer pengar läkaren gör. Eftersom doktorn betalas mer för komplicerade besök är det inte någon överraskning att patienterna har massor av blodprov, röntgenbilder och en lång lista över kroniska problem.
Eftersom människor får mer omsorg än nödvändigt, leder betalningsavgifter för betalning till ökade hälsovårdskostnader och högre sjukförsäkringspremier .
Medicare och Medicaid
Uppskattningsvis 36,7 procent av amerikanska befolkningen är inskrivna i antingen Medicaid eller Medicare. Dessa är statliga hälsoplaner. Traditionellt betalade regeringen (federal för Medicare, federal och statlig för Medicaid) helt enkelt vårdgivare direkt när insatserna fick vård.
Men under de senaste årtiondena har det skett en övergång till hanterad vård i Medicaid och Medicare. Från och med 2014 var mer än tre fjärdedelar av Medicaid-insatser i Medicaid-hanterade vårdplaner (statskontrakten med en eller flera hälsoplaner; enrollees kan sålunda få ett Blue Cross Blue Shield ID-kort, i motsats till ett ID-kort från staten Medicaid-programmet). År 2017 var en tredjedel av Medicare enrollees i hanterade vårdplaner (Medicare Advantage).
Vilket är bäst?
Det beror på hur bekväm du är med restriktioner och hur mycket du är villig att betala. Ju mer en hälsoplan begränsar din valfrihet, till exempel genom att inte betala för nätverksvård eller genom att kräva att du får en hänvisning från din läkare innan du ser en specialist, desto mindre kostar det i allmänhet premier och i kostnadsdelning. Ju mer valfrihet planen tillåter desto mer kommer du sannolikt att betala för den friheten.
Ditt jobb är att hitta den balans du är mest bekväm med. Om du vill hålla dina kostnader låga och inte bry dig om restriktionerna för att stanna i nätverket och behöva få tillstånd från din PCP för att se en specialist, så kanske en HMO är för dig. Om du vill hålla kostnaderna låga, men det irriterar dig att behöva hänvisa till en specialist, överväga en EPO.
Om du inte har något emot att betala mer, både i månatliga premier och kostnadsdelning, kommer en PPO att ge dig både flexibiliteten att gå utanför nätverket och att se specialister utan hänvisning. Men PPOs kommer med det extra arbetet att behöva få förhandstillstånd från försäkringsbolaget för dyra tjänster, och de tenderar att vara det dyraste alternativet.
Om du köper din egen täckning (i motsats till att få den från din arbetsgivare), kanske du inte har några PPO-alternativ, eftersom individuella marknadsplaner alltmer har bytt till HMO-modellen. Och om du får täckning från din arbetsgivare beror omfattningen av dina planalternativ i allmänhet på din arbetsgivares storlek. Större arbetsgivare tenderar att erbjuda fler planalternativ, medan en liten arbetsgivare kanske bara har en enda plan tillgänglig för anställda att acceptera eller avböja.
Ett ord från
Praktiskt taget alla moderna sjukförsäkringsplaner hanteras vårdplaner, men det finns stor variation med avseende på leverantörsnätets storlek och de krav som planerna har för medlemmens utnyttjande.
Bottom line: det finns ingen perfekt hälsoplan typ. Var och en är bara en annan balans mellan fördelar vs begränsningar och mellan att spendera mycket mot att spendera mindre. Förstå skillnaden mellan PPO, EPO, HMO och POS är det första steget mot att bestämma hur man väljer den sjukförsäkring som ska fungera bäst för dig och din familj.
> Källor:
> Congress.gov. HR1 - En lag som föreskriver avstämning enligt avsnitten II och V i den samtidiga resolutionen på budgeten för räkenskapsåret 2018 >. Enacted 12/22/2017.
> Gaba, Charles. ACA-registreringar, Hälsovårdstäckningsavbrott för hela amerikanska befolkningen i en diagram. Mars 2016.
> HealthCare.gov, sjukförsäkring plan och nätverk typer: HMOs, PPOs och mer.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Registrering Marknadsuppdatering. Juni 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.