En hänvisning är en speciell typ av förhandsgodkännande att enskilda hälsoplanmedlemmar, i första hand de med HMO- skaffar sig, från sin valda vårdläkare innan de ser en specialist eller annan läkare inom samma nätverk.
Vissa planer kräver att hänskjutandet ska vara skriftligt direkt från läkaren, medan andra kommer att ta emot ett telefonsamtal från din primärvårdspersonal.
För att försäkra dig om att allt är i ordning med att se en specialist , bör du vara proaktiv och se till att din försäkringsgivare har fått ett hänskjutande innan du gör en tid med din specialist. Det kommer du att veta att ditt besök till specialisten kommer att omfattas av din vårdplan.
Hänvisningar och HMO
Hälsovårdsorganisationer, eller HMO: er, kräver att en individ väljer en primärvårdspersonal . Den primära vårdläkaren är då ansvarig för att hantera allas individs hälsovård framåt. Den primära vårdläkaren blir ansvarig för att göra rekommendationer vad gäller behandlingskurser, specialistbesök, mediciner och annat. Den primära vårdläkaren ger också hänvisningar till andra nödvändiga tjänster eller specialistbesök inom nätverket. Dessa hänvisningar låter dig se en annan läkare eller en specialist inom hälsoplanens nätverk .
Om du inte har en hänvisning från din primärvårdspersonal eller om du bestämmer dig för att gå till en annan läkare utanför din hälsoplan s nätverk, kommer du troligtvis att betala hela eller större delen av kostnaden för den vården, eftersom det inte kommer att omfattas av HMO. En HMO täcker vanligen bara besök inom nätverket.
HMO har blivit mycket vanligare på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden under de senaste åren, eftersom försäkringsgivarna arbetar för att kontrollera kostnaderna. Sjukförsäkringsutbytena i vissa stater har inte längre några PPO-alternativ tillgängliga.
Hänvisningar och PPO
Hänvisningar är inte nödvändiga i en PPO . En föredragen leverantörsorganisation är en hälsoplan som har avtal med ett brett nätverk av "föredragna" leverantörer. Du kan välja din vård eller tjänst ut ur nätverket. Till skillnad från en organisation för hälsovård, i en PPO behöver du inte välja en primärvårdspersonal och du behöver inte hänvisningar för att se andra leverantörer i nätverket.
På grund av denna flexibilitet tenderar PPO-planer att vara dyrare än HMO-planer med annars jämförbara fördelar. Och de tenderar också att locka in enroll med hälsoförhållanden, eftersom det är de som kommer att vara villiga att betala högre premier för att få tillgång till ett bredare utbud av vårdgivare som kan ses utan hänvisning. Detta är en del av att enskilda marknadsförsäkringsbolag har skiftat bort från PPOs de senaste åren.
Betalning
Försäkringsbetalning för tjänster inom ett visst nätverk varierar mellan HMO och PPO.
In-Network:
HMO och PPO: Oavsett om du har en HMO eller en PPO, för in-network- tjänster är du ansvarig för copayments och självrisk och samförsäkring om din plan använder den.
Out-of-nätverk:
HMO: I en HMO är du vanligtvis inte täckt för några tjänster utanför nätverket.
PPO: I en PPO finns det vanligen täckning för nätverksvård men leverantören kan utan kostnad balansera räkningen för den del som försäkringsgivaren inte täcker eftersom leverantören inte har tecknat avtal med din försäkringsgivare . Om du väljer att gå utanför nätverket för din vård, behöver du vanligtvis betala leverantören och sedan få ersättning av PPO. De flesta PPO-planerna har högre årliga självrisker och maximala kostnader för nätverksvård, och det blir allt vanligare att se PPO-planer utan begränsning på de kostnader som du kommer att dra ut om du går utanför nätverk.