Ett perfekt test för prostatacancer bör upptäcka högkvalitativ prostatacancer exakt samtidigt som man undviker överdiagnosen av ofarliga cancerformer med låg grad (Gleason 6-sorten). Tillbaka 2011 rekommenderade USA: s förebyggande tjänstegrupp (USPSTF) mot ytterligare PSA-testning hos friska män på grund av den överflödiga behandlingen av lågkvalitativa cancerformer.
Problemet var så oskäligt, den enda lösningen som de kunde komma över var att avskräcka PSA-screening. Under de senaste fem åren sedan dessa initiala rekommendationer gjordes har det dock blivit uppenbart att den verkliga orsaken till överdiagnos är den slumpmässiga 12-kärniga nålbiopsin , inte PSA.
Tyvärr fortsätter en 12-kars slumpmässig biopsi att vara standardmetoden hos män med förhöjd PSA. Nyutvecklad teknik erbjuder dock ett alternativ till att göra en slumpmässig biopsi. Det visar sig att bildbehandling med multi-parametrisk MR (mp-MR) är en utmärkt ersättning för slumpmässig biopsi. Det fantastiska med mp-MR är att det på ett korrekt sätt upptäcker högkvalitativ prostatacancer utan att överdiagnostisera den ofarliga typen av prostatacancer (grad 6). Ett antal nya studier som är relevanta för detta ämne presenterades vid mötet för amerikanska Urologiförbundet 2016 i San Diego. Denna artikel granskar dessa viktiga studier, vilket tyder på att prostataimaging vid centra of excellence med hjälp av 3T multi-parametrisk MR korrekt identifierar högkvalitativ cancer och har fördelar jämfört med slumpmässig biopsi.
Studierna bakom prostatacancerdiagnosprov
Eftersom huvudproblemet med PSA-screening är att det nästan alltid leder direkt till en 12-kars slumpmässig biopsi, skulle den första studien jag skulle vilja presentera relatera till de potentiella riskerna med slumpmässig biopsi.
Sammanfattning MP53-13, författad av Dr Alaina Garbens, tittade på hur ofta män inlagdes efter en slumpmässig biopsi.
Hon tittade på sjukhusintagningsgraden på 61 910 män som genomgått slumpmässig biopsi i Ontario, Kanada mellan januari 2006 och december 2013. Denna studie utvärderade dödligheten och sjukhusintagsprocenten inom de första 30 dagarna efter prostatabiopsi utfördes.
De fann att chansen att dö från biopsi var en av tio tusen. Antalet sjukhusintag inom de första 30 dagarna efter biopsi var 3,5 procent. Av den 3,5 procenten var tre fjärdedelar av männen inlagda för behandling av en infektion. Som en sidnot av denna studie noterade Dr Garbens också att antalet biopsier som utfördes sjönk 30,6 procent jämfört med antalet biopsier som utfördes före USPSTF-rekommendationerna.
Två tilläggsstudier som presenterades vid AUA tittade vidare på hur USPSTF-rekommendationerna påverkar den typ av cancer som diagnostiseras. Båda dessa studier visar en betydande ökning av graden av cancer som diagnostiseras sedan USPSTF gjorde sin rekommendation att avstå från screening.
Sammanfattning MP39-04 av Dr Carl Olsson rapporterade att USPSTF-rekommendationerna 2011 publicerades och rekommenderade att läkare avstår PSA-screening - fler män diagnostiseras med cancer i högre grad:
År | Män Gleason 8 till 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Det är tydligt att andelen män som diagnostiseras med högkvalitativ prostatacancer ökar stadigt.
Abstrakt PD09-03 författad av Dr Glen Gejerman också jämförde betygsfördelningen av nya fall som diagnostiserats före och efter USPSTF-rekommendationerna. Han utvärderade 2513 män som biopsierades 2011 och 1665 som biopsierades 2014. Median Gleason-poängen ändrades från 6 år 2011 till 7 i 2014. High Gleason-poäng (8-10) diagnostiserades i 19 procent av 2014-biopsierna mot endast 9 procent av biopsierna genomfördes under 2011.
De föregående studierna indikerar att USPSTF-rekommendationerna för att avstå PSA-screening minskar antalet män som genomgår PSA-screening.
Nettoeffekten är en minskning av diagnosen Gleason 6, en låg grad av prostatacancer hos män som genomgår en biopsi. Detta var den avsedda effekten av USPSTF-rekommendationerna. När USPSTF gjorde sina rekommendationer tillbaka 2011 var det inget alternativ att göra en 12-kars slumpmässig biopsi för att utvärdera män med höga PSA-nivåer. För att skära på det allvarliga problemet med att överdis diagnostisera sjukdom med låg grad, beslutade USPSTF att avskräcka PSA-screening helt och hållet.
Vad detta betyder: Denna rekommendation kan ha fått mening igen år 2011. Men nu finns det ny teknik som ger ett livskraftigt alternativ till att göra en slumpmässig biopsi.
De följande sex studierna som noterats från 2016-urologimötet visar att multim parametrisk MR följt av en målinriktad biopsi detekterar högkvalitativ prostatacancer och starkt gardiner problemet med att överdiagnostisera grad 6.
Sammanfattning MP16-17 författad av Dr. Yasukaza Nakanishi utvärderade noggrannheten av att göra en målinriktad biopsi av misstänkta lesioner som detekterats med en 3T multimetrisk MR (mp-MR) i prostata. Han jämförde resultaten av att göra en riktade biopsi med resultaten erhållna genom att göra en 14-kars slumpmässig biopsi. I sin studie utvärderade han 202 män med höga PSA-nivåer med en multi-parametrisk MR (mp-MR). Alla misstänkta skador som detekterades av mp-MR (PI-RADS-3 ovan) var riktade. "Högkvalitativ" cancer definierades som Gleason-poäng ≥4 + 3 eller maximal cancerlängd ≥5 mm. De fann att en målinriktad biopsi upptäckte 88 procent av männen som hade betydande cancer och 97 procent av män som hade sjukdom som var Gleason 8 eller högre.
Sammanfattning PD15-08 författad av Drs. Peter Choyke och Peter Pinto utvärderade de bakomliggande orsakerna till högkvalitativ sjukdom som missades av målinriktad biopsi hos 1003 män. De rapporterade att en målinriktad biopsi saknade Gleason 7 sjukdom hos 11 procent av männen och missade Gleason 8 eller högre i 2 procent. En omprövning av mp-MR-bilderna hos dessa patienter visade att två tredjedelar av dem hade en synlig skada som missades av läkaren som tolkade skanningen. I nästan hela återstoden misslyckades läkaren som gjorde nålbiopsin, misslyckade skadorna. Endast 1 procent av männen hade en verkligt MR-osynlig cancer. Med andra ord, i de flesta fall var misslyckandet av målinriktad biopsi för att hitta cancer bero på suboptimal läsning av MR eller suboptimal inriktning av läkaren som utför nålbiopsi. Tydligen fungerar bilderna bra, men en patient behöver vara medveten om att det inte kommer att vara tillförlitligt om det inte är skickligt genomfört av utbildade och erfarna läkare.
Abstrakt PD15-11, författad av Dr. Amanda Lu, utvärderade det negativa prediktiva värdet av mp-MRI jämfört med slumpmässig biopsi. "Negativt förutsägbart värde" innebär sannolikheten att cancer saknas när den är närvarande. Män med förhöjd PSA vars mp-MR visade inga aggressiva lesioner genomgick en 12-kars slumpmässig biopsi. Av 53 män med en MP-MR visade ingen lesion, fann endast 3,8 procent att ha cancer som var kliniskt signifikant cancer (Gleason≥7), vilket bestämdes av 12-kärnbiopsin.
Sammanfattning MP21-15, författad av Dr. Jan Philipp Radtke, jämförde upptäcktsnoggrannheten hos mp-MR med kirurgi. Han utvärderade 120 män som genomgick mp-MR riktad fusionsbiopsi före operationen. Smp-MRI detekterade 110 (92 procent) av de signifikanta lesionerna jämfört med de patologiska fynden efter operationen. Av dessa diagnostiserades fusionbiopsi 80 procent av dessa högkvalitativa lesioner. Återigen illustrerar detta behovet av att ha skickliga och erfarna läkare att göra den riktade biopsin.
Abstrakt MP53-02, författad av Dr. Joseph Mahon, granskade rekorden av 395 män med en förhöjd PSA för närvaro av underliggande prostatacancer. Alla män hade genomgått en mp-MR före slumpmässig biopsi. Män utan några signifikanta lesioner påvisade på smp-MR eller med låga skador som trodde inte vara cancer (PI-RADS 1-2) utvärderades. Ett hundra nittiofem män uppfyllde dessa kriterier och ingick i studien. De alla genomgick en slumpmässig 12-kärnbiopsi. Sammantaget noterades prostatacancer hos 54 (32 procent) män varav 47 (88 procent) var Gleason 6 eller uni-fokala Gleason 3 + 4. Betydande sjukdom, dvs Gleason 4 + 3 diagnostiserades hos 10 procent av männen och Gleason 4 + 4 noterades i 2 procent. Med andra ord var det negativa prediktiva värdet för en normal mp-MR i denna undersökning 88 procent.
Sammanfattning MP53-15 författad av Drs. Peter Choyke och Peter Pinto utvärderade noggrannheten av mp-MRI-fusionsbiopsi i en multinationell granskning. Männen i studien genomgick en initial mp-MR följt av fusionsbiopsi som därefter följdes av en 12-kars slumpmässig biopsi. Den typ av prostatacancer som diagnostiserats var indelad i tre kategorier: Lågrisk (Gleason 6 eller låg volym Gleason 3 + 4 = 7), Intermediate-Risk (hög volym Gleason 3 + 4 = 7) och High-Risk (Gleason of 4 + 3 eller högre).
Totalt 395 biopsi-naiva män identifierades från 4 deltagande institutioner. Fusionsbiopsi diagnostiserade mer risk för högrisk än 12-kärnbiopsi (22,3 procent mot 20,3 procent). Dessutom upptäckte fusionsbiopsi 18 procent färre fall av Gleason 6 (15,7 procent vs 19,2 procent). Fusionsbiopsi missade bara fyra män med Intermediate-Risk och en med högrisk som diagnostiserades med slumpmässig biopsi.
Vad detta innebär: De föregående sex studierna visar att mp-MR-riktad fusionsbiopsi diagnostiserar högkvalitativ sjukdom åtminstone såväl som slumpmässig biopsi, om inte bättre. Men den verkliga fördelen med mp-MR över slumpmässig biopsi är den lägre detekteringsgraden för lågkvalitativ cancer. Den andra skönheten hos mp-MR är vissa män kan helt och hållet lämna biopsi. Hos män som behöver biopsi behövs mycket färre biopsi kärnor.
Den slutliga studien från AUA-mötet som är relevant för detta ämne tar upp frågan om kostnaden.
Sammanfattning MP53-14 författad av Drs. Peter Choyke och Peter Pinto från National Cancer Institute i Bethesda, undersökte kostnadseffektiviteten för prostata MR i jämförelse med slumpmässig biopsi. Kostnaden för 100 män som genomgår slumpmässig biopsi på ($ 1 410 per man) är $ 141 035. Slumpmässig biopsi skulle vara falskt negativ hos 13 män och falskt positiva 24 män.
Kostnaden för en mp-MR på $ 633 och MR-fusionsbiopsi på $ 2.138. Den totala kostnaden för att erhålla initial prostata MRT hos 100 män med endast patienter med målbesvär som genomgår en målinriktad biopsi, bestämdes vara $ 107,961.69, eftersom 70 män skulle genomgå enbart prostata MR, och 30 män skulle ha en efterföljande riktade biopsi. Inom gruppen män som endast genomgår prostata-MR, skulle 7 män ha falskt negativa resultat och 9 skulle ha falskt positiva resultat. Övergripande fusionsbiopsi skulle kosta 25 procent mindre än genom en slumpmässig biopsi.
Vad det här betyder: Information om prostataavbildning från det årliga urologimötet indikerar att 3T multi-parametrisk MR korrekt identifierar högkvalitativ cancer. Fördelarna med slumpmässig biopsi är många: En lägre förekomst av diagnosen Grade 6, lägre kostnad, färre män som behöver biopsi och färre komplikationer från biopsi. Den enda försiktigheten att tänka på är att en korrekt utförd mp-MR kräver avancerad utrustning och erfarna, välutbildade läkare som läser skanningarna. Därför, tills denna teknik blir mer utbredd, kan du behöva resa till en annan stad för att säkerställa att du får din skanning gjort i ett centrum av excellens.