Det finns många hinder för att uppnå optimal vård för prostatacancer . Först och främst, som vi kommer att se i slutet av denna artikel, är prostatacancer invecklad, vilket innebär att bestämning av den mest lämpliga behandlingen kan bli komplicerad. För det andra är den oändliga mängden oorganiserad och out-of-date information på Internet skrämmande och omanaglig. Läkare , än mindre patienter, blir överväldigade.
För det tredje krymper ansiktsperioden mellan patienter och läkare på grund av expansionen av storföretag och regeringen till sjukvården. Utöver dessa problem, överväga hur nästan ingen läkare specialiserar sig på behandlingsselektion . De specialiserar sig bara i kirurgi eller strålning, så beslutsprocessen blir kvar till patienten.
Ska patienter vara ansvariga för att välja en behandlingsplan?
Läkare som bryr sig om prostatacancerpatienter är känsliga för de ovan angivna begränsningarna. Och de inser att det finns andra problem också. Det första är att läkare har en stor intressekonflikt. De betalas för att utföra endast en typ av terapi, kirurgi eller strålning . Som ett resultat är de reticenta för att ge kraftfulla behandlingsrekommendationer. Hur många gånger har patienter hört från sin läkare, "Du måste vara den som bestämmer"?
För det andra försämras allvarligheten hos en patients cancer försvagad av prostatacancerens extremt långsammande natur .
Det tar ett decennium för konsekvenserna av ett behandlingsbeslut att bli realiserat. Förutsägelser försämras ytterligare av den äldre profilen av prostatacancerpatienter. Dödlighet från ålderdom är ofta en större risk än själva cancer. Slutligen, i samband med denna milda, långsamt växande cancer kan effekten av behandling på livskvalitet-saker som impotens eller inkontinens vara större än konsekvensen för överlevnaden.
Vem är bättre positionerad för att balansera livskvalitetsprioriteringar med överlevnad än patienten?
Att veta ditt stadium
Deltagande i behandlingsprocessen är därför oundviklig för prostatacancerpatienter. Urval av behandling kretsar kring cancers scen, patientens ålder och hans livskvalitetsmål. Som ett resultat är det viktigt att veta cancerfasen.
- Det minskar antalet terapeutiska alternativ och undviker behovet av att sikta igenom stora mängder obetydlig information.
- Det förbättrar patientläkarkommunikation. Läkare kan hoppa över grundläggande förklaringar om scenen och hoppa direkt till en komparativ diskussion om de mest använda behandlingarna för den enskilda individens specifika scen.
- Det är det bästa sättet att få ett exakt perspektiv på cancerens risk och brådskande (eller bristen på det) för mer aggressiv behandling (se nedan).
Fem steg av Blå
Det finns fem huvudstadier av prostatacancer - Himmel, Teal, Azur, Indigo, Kunglig -eak som innehåller tre undertyper benämnda Låg, Grundläggande och Hög , för totalt 15 nivåer. De tre första etapperna, Sky, Teal och Azure , liknar de vanliga riskkategorierna av låg-, mellanliggande och högrisksjukdomar som utvecklades av Anthony D'Amico från Harvard Medical School.
Indigo och Royal representerar återfall respektive avancerad prostatacancer . Det finns ett antal andra staging-system, men de har alla brister. Endast Blåstadierna representerar hela spektret av prostatacancer.
Risken att dö från prostatacancer
En av de största fördelarna med uppläggning är att den ger insikt i sjukdomen seriösa, vilket är en av de viktigaste faktorerna vid bestämning av optimal behandling. Behandlingsintensiteten bör stå i proportion till sjukdoms aggressivitet . Milda cancerformer förtjänar mild behandling. Aggressiv cancer kräver aggressiv behandling.
Behållande behandlingsrelaterade biverkningar är oacceptabla om cancer är mild, medan fler biverkningar kan accepteras när livshotande sjukdom är närvarande. Tabell 1 visar hur mycket risken för dödlighet varierar mellan stadier.
Tabell 1: Risk för att dö per steg
Stage of Blue | Graden av behandlingsintensitet rekommenderas | Risk för att dö | % av nydiagnostiserad per steg |
Himmel | Ingen | <1% | 50% |
Kricka | Måttlig | 2% | 30% |
Azurblå | Maximal | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Till Max. | <50% | 0% |
Kunglig | Maximal | > 50% | 10% |
Viktig anmärkning: Tabellen ovan visar att graden av behandlingsintensitet rekommenderas för 80 procent av män som är ny diagnostiserade ( himmel och kricka ) är antingen måttlig eller ingen.
Timing av dödlighet från prostatacancer
Prostatacancer beter sig väldigt annorlunda än andra cancerformer, särskilt i hur långsamt det växer. Till exempel kan dödligheten från lungcancer eller bukspottkörtelcancer inträffa inom det första diagnostiska året. Vår bekantskap med dessa fruktansvärda typer av cancer förklarar varför ordet "cancer" orsakar så mycket bedrägeri. Cancer, vi tror, motsvarar överhängande död. Men se hur statistiken i tabell 2 visar hur annorlunda prostatacancer beter sig.
Tabell 2: Överlevnadshastigheter för nydiagnostiserad prostatacancer
Överlevnadsfrekvens | Ursprungligt datum för diagnos | |
5 år | 99% | 2012 |
10 år | 98% | 2007 |
15 år | 94% | 2002 |
Mer än 15 år | 86% | Slutet av 1990-talet |
Tänk på att överlevnadsfrekvensen endast kan bestämmas av tidens gång 10-årig dödlighet kan endast beräknas hos män som diagnostiserades tillbaka 2007, och enligt dagens standard var behandlingen sedan antik. Därför kan överlevnadsstatistiken som bygger på äldre teknik inte representera utsikterna för en patient som behandlas idag. Överlevnadsräntorna fortsätter att bli bättre med tiden, och om något har män med långvarig prostatacancer tid.
Andra systemiseringssystem är ofullständiga
När män frågar sina läkare, "Vilket stadium är jag?" Är de vanligtvis inte medvetna om att det finns flera olika system för staging i bruk. Låt oss korta granska de andra staging systemen:
- Klinisk staging (A, B, C och D) avser specifikt hur prostata känns på digital rektaltest (DRE). Detta system utvecklades innan PSA uppfanns och används av kirurger för att bestämma om resultatet av en radikal prostatektomi är acceptabel (se tabell 3).
- Patologiska staging avser hur stor utsträckning canceren bestäms genom operation eller genom biopsi.
- TNM Staging innehåller informationen från både 1 och 2 såväl som den information som erhållits från benskanning eller CT-skanning.
- Ställning av riskkategorier, som delar nyanställda män i låga, mellanliggande och högriskkategorier, använder information från 1 och 2 plus PSA-nivån.
Tabell 3: Klinisk fas (DRE-scen)
Skede | Beskrivning |
T1 : | Tumör som inte alls kan känns av DRE |
T2 : | Tumör begränsad inom prostata T2a: Tumör i <50% av en lobe T2b: Tumör i> 50% av en lobe men inte båda loberna T2c: Tumörfilt i båda lobarna |
T3 : | Tumör som sträcker sig genom prostata kapseln T3a: Extrakapselförlängning T3b: Tumör som invaderar seminal vesikel (er) |
T4 : | Tumör som invaderar rektum eller blåsan |
Komponenter av Blå Stages
Stage of Blue-systemet utnyttjar alla andra staging-system (1, 2, 3 och 4 som anges ovan), plus det innehåller information om huruvida tidigare operation eller strålning har utförts.
- Digital rektaltest: Normal vs nodulär vs massa
- Gleason poäng : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. över 20
- Biopsi kärnor: Få mot en måttlig mängd kontra många
- Föregående terapi: Ja vs nr
- Bildbehandling: Omfattande sjukdom, oavsett om det är i lymfkörtlar eller ben
Du kan bestämma ditt stadium online på PCRI-webbplatsen genom att svara på en kort frågesquiz på stagingprostatecancer.org.
Vad är fel med riskkategorierna?
Stegsystemet för riskkategori, som utgörs av de tre bästa komponenterna i punktlistan ovan, innehåller inte många av de viktiga nya stagingfaktorerna som ytterligare förbättrar noggrannheten för staging:
- Multiparametriska-MR-fynd
- Andelen biopsi-kärnor som innehåller cancer
- PET-skanningsinformation
Utöver detta inkluderar riskkategorierna inte män som har återkommande sjukdomar, män med hormonresistens eller män med metastaser i benen.
När du väl vet ditt stadium, vilken behandling är bäst?
Huvudvärdet av att känna till scenen är att det gör det möjligt för patienter och läkare att nollställa de mest förnuftiga behandlingsalternativen. I återstoden av denna artikel presenteras några scenspecifika behandlingsalternativ för var och en av stadierna.
Himmel
Eftersom Sky (Low-Risk) är en relativt ofarlig enhet, och eftersom vi nu vet att Gleason 6 aldrig metastaserar, märker det en "cancer" är en komplett missnomer. Helst skulle Sky kallas som en godartad tumör snarare än en cancer. Därför hanteras alla tre variationer av Sky , ( Low, Basic och High) med aktiv övervakning. Den största risken för män i Sky är misslyckandet att upptäcka ockult högre grad av sjukdom. Så flitig skanning med multiparametrisk MR vid ett erfaren cancercenter är försiktigt.
Kricka
Teal (Intermediate-Risk) är ett lågkvalitativt tillstånd med utmärkta långsiktiga överlevnadsutsikter. Men de flesta män kräver behandling. Undantaget är Low-Teal , för vilken aktiv övervakning är acceptabel. För att kvalificera sig som Low-Teal måste Gleason vara 3 + 4 = 7, inte 4 + 3 = 7, mängden Grade 4 i biopsi måste vara mindre än 20 procent. Endast 3 eller färre biopsi kärnor kan innehålla cancer, ingen kärna kan vara mer än 50 procent ersatt med cancer, och resten av upptäckten måste vara som himmel .
Basic-Teal har mer kärnor innehållande cancer än Low-Teal, men fortfarande färre än 50 närvarande. Män med Basic-Teal är rimliga kandidater för engångsbehandling med nästan alla moderna behandlingsalternativ, inklusive fröimplantat, IMRT, Proton terapi, SBRT, hormonbehandling och operation.
High-Teal omfattar en uppsättning kriterier för en Teal- patient som inte passar in i Low eller Basic . High-Teal är mer aggressiv och bör behandlas med kombinationsbehandling som inkluderar IMRT, frön och en fyra till sex månader lång hormonbehandling.
Azurblå
Azur (High Risk) innehåller också tre undertyper. Low Azure är Gleason 4 + 4 = 8 med två eller färre positiva biopsi kärnor, ingen biopsi kärna mer än 50% inblandad i cancer och alla andra faktorer som Sky . Män med låg-Azur behandlas på samma sätt som High-Teal.
Basic Azure är den vanligaste typen av Azure och representerar allt i Azure- kategorin som inte uppfyller kriterierna för Låg eller Hög . Basic Azure behandlas med strålning, frön och hormonbehandling i 18 månader.
High Azure definieras som ett eller flera av följande: PSA över 40, Gleason 9 eller 10, mer än 50 procent biopsi kärnor, eller cancer i de partiella vesiklarna eller bäckensnoderna. High Azure behandlas på samma sätt som Basic-Azure, men möjligen med tillsats av Zytiga, Xtandi eller Taxotere.
Indigo
Indigo definieras som ett cancerfall efter operation eller strålning. Oavsett om Indigo är låg, grundläggande eller hög bestäms av sannolikheten för att cancer sprids i bäckensnoderna. Lågindigo betyder att risken är låg. För att kvalificera sig som lågindigo måste PSA vara <0,5 efter tidigare operation eller <5.0 efter tidigare strålning. PSA-fördubblingstiden måste också vara> 8 månader. Dessutom var det ursprungliga scenen av blått före operation eller strålning att ha varit himmel eller kricka . Behandling av lågindigo kan bestå av strålning (efter tidigare operation) eller räddningskryterapi (efter tidigare strålning).
Basic-Indigo innebär att skanningar och patologiska fynd inte visar några metastaserade celler (kända som mets), men de gynnsamma kriterierna ovan för Low-Indigo är omättade. Med andra ord antyder en eller flera av en rad faktorer att mikroskopiska bäckenmetrar är mer benägna att vara närvarande. För Basic-Indigo bör aggressiv kombinationsbehandling med strålning till bäckens noder och hormonbehandling användas.
Högindigo medelvärden visar sig existera i bäckens lymfkörtlar. Behandlingen av High Indigo är densamma som Basic Indigo förutom att ytterligare behandling med Zytiga, Xtandi eller Taxotere kan övervägas.
Kunglig
Kvinnliga män har antingen hormonell resistans (en stigande PSA med låg testosteron) eller metastaser utöver eller utanför bäckens noder (eller båda). Low-Royal är "rent" hormonresistens utan några detekterbara metastaser. Dessa män har nästan alltid små mängder metastatisk sjukdom men det kan vara omöjligt att upptäcka med standardben eller CT-skanningar. Nya, kraftfulla PET-skanningar som Axumin, PSMA eller Carbon 11 kan krävas för att hitta metastaser. När metastaser är placerade kommer behandlingen att vara densamma som Basic-Royal .
Basic-Royal är den otvetydiga närvaron av metastatisk sjukdom (utanför bäckenet) men det totala antalet metastaser är fem eller mindre. Behandling för Basic-Royal är en kombination av SBRT eller IMRT till alla platser av känd sjukdom, Provenge immunterapi, plus Zytiga eller Xtandi.
Högkunglig betyder att mer än fem metastaser har detekterats. SBRT eller IMRT med så många metastaser är vanligtvis inte praktiskt. När sjukdomen inte är snabbt progressiv eller smärtsam bör behandlingen bestå av Provenge följt av Zytiga eller Xtandi. Smärtsam eller snabbt progressiv sjukdom ska behandlas med Taxotere.
> Källor:
> D'amico, Anthony V., et al. "Resultatbaserad staging för kliniskt lokaliserad adenokarcinom i prostata." Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektiv fas II-studie av permanent prostata-brachyterapi för prostata-prostatacancer med provisorisk fröimplantation: Effekt, toxicitet och livskvalitetsresultat". International Journal of Radiation Oncology * Biologi * Fysik (2017).
> Prostatacancerstatistik 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15-årig biokemisk återfallfri överlevnad i klinisk stadium T1-T3 prostatacancer efter kombinerad yttre strålstrålebehandling och brachyterapi, Seattle-upplevelse." International Journal of Radiation Oncology * Biologi * Fysik 67,1 (2007): 57-64.