Enligt CMS lämnas över 5 miljarder medicinska fordringar till betalning varje år. Standardiserad kodning är viktig för att säkerställa att dessa krav behandlas på ett konsekvent sätt. Försäkringsbolag, tredjepartsbetalare och federala och statliga bestämmelser har uttryckt den ökande oroen om vikten av exakt kodning för polikliniska tjänster.
När leverantörer misslyckas med att följa kodningskraven som är nödvändiga för att betala polikliniska förfaranden, ökar chansen för felaktig fakturering.
Medicare använder ett PPS (prospektivt betalningssystem) och avgiftsscheman som använder en ersättningsmetod som bygger på ett fast belopp. Det finns individuella PPS och avgiftsscheman baserat på de tjänster som tillhandahålls.
Prospektiva betalningssystem
- Akutvårdsjukhus
- Hem hälsa byråer
- Härbärge
- Sjukhusmottagare
- Psykiatriska sjukhus
- Inpatientrehabiliteringsanläggningar
- Långsiktiga sjukhus
- Kvalificerade vårdanläggningar
Avgiftsscheman
- läkare
- Ambulanstjänster
- Kliniska laboratorietjänster
- Hållbar medicinsk utrustning, proteser, ortodik och förnödenheter
Enligt PPS och Avgiftsschema, ersätts varje leverantör ett förutbestämt belopp baserat på den rapporterade procedurkoden. Felaktig kodning kan leda till att kodningskraven inte följs.
Det finns tio områden som är förknippade med felaktig poliklinisk procedurkodning.
- Rapportering av felaktiga servicenheter
- Olämplig fakturering för observationstjänster
- Rapportering felaktiga avgifter på grund av föråldrade chargemaster beskrivningar
- Inlämnande av dubbla avgifter eller underlåtenhet att följa NCCI (National Correct Coding Initiative) riktlinjer för Medicare och Medicaid
- Olämplig rapportering av procedur kod modifierare
- Felaktig E / M (utvärdering och hantering) kodval
- Rapportering av en "inpatient only" -procedur vid ett polikliniskt krav
- Inlämning av fordringar på medicinskt onödiga tjänster
- Underlåtenhet att följa reglerna för flera förfaranden för diskontering
- Tjänster inlämnad av en praktikant, bosatt eller annan yrkesverksam med icke godkänd status utan den föreskrivna läkarhandledaren
Kodfel kan hänföras till ett antal faktorer.
- Tidstryck och / eller begränsningar
- distraktioner
- Brist på kodningserfarenhet
- Mänskligt misstag
- Brist på kommunikation
- Föråldrade patientmötesformer
Dessa faktorer tenderar att vara oavsiktliga, men när kodningsfel uppträder konsekvent kan leverantörer betraktas i strid med False Claims Act för missbruk av faktureringsmetoder. Bedrägeri är ibland förvirrad med missbruk. Missbruk är oavsiktlig fakturering av varor eller tjänster som inte har tillhandahållits. De fyra gemensamma områdena som identifieras som bedrägeri eller missbruk är:
- Fakturering för medicinsk utrustning som aldrig tillhandahålls
Det vanligaste området med Medicare bedrägeri är fakturering för Durable Medical Equipment (DME). DME avser all medicinsk utrustning som är nödvändig för patientens medicinska eller fysiska tillstånd. Det inkluderar rullstolar, sjukhusbäddar och annan utrustning av den typen. Leverantören kommer att fakturera Medicare för utrustning som patienten aldrig fått. Mobilitet skotrar har varit särskilt populära för Medicare bedrägerier.
- Fakturering för tjänster som aldrig utförts
I detta fall utförs leverantörsräkningarna för test, behandling eller procedurer aldrig. Detta kan läggas till i listan över tester som en patient faktiskt fått och aldrig märks. En leverantör kan också förfalska diagnokoder för att lägga till onödiga tester eller tjänster.
- Upcoding Charges
Förvrängning av en servicenivå eller ett förfarande som utförs för att debitera mer eller få en högre ersättningshastighet anses vara uppkodning. Uppkodning uppstår också när en tjänst som utförts inte omfattas av Medicare men leverantören räknar en täckt tjänst på plats.
- Avvecklingsavgifter
Vissa tjänster anses all inclusive. Avveckling är fakturering för förfaranden separat som normalt faktureras som en enda avgift. Till exempel räknar en leverantör för två unilaterala screening mammogram, istället för fakturering för 1 bilateralt screening mammogram.
Kodningsfordringar låter försäkringsbetalaren noggrant känna till patientens symtom, sjukdom eller skada och behandlingsmetoden som utförs av läkaren. Kodningsfel uppstår när fordran lämnas till försäkringsbolaget med fel diagnos eller procedurkod på fordran. Felaktig kodning kan leda till många negativa resultat. Det är absolut nödvändigt att det medicinska kontoret utvecklar ett överensstämmelsessystem som kan förhindra kränkning av medicinska kodningskrav.