Till och med talar om att återuppliva AHCA, väcker instabilitet på försäkringsmarknaderna
När Donald Trump vann presidentvalet i november 2016 var framtiden för Affordable Care Act (aka Obamacare) plötsligt väldigt osäker .
ACA hade mött tidigare hinder, däribland högsta domstolen i 2012 som fann att lagets individuella mandat var konstitutionellt (men inte kravet att staterna utvidgar Medicaid för att behålla befintlig Medicaid-finansiering ) och i Supreme Court i 2015, där ACA: s Premiebidrag var fast beslutna att vara lagliga i varje stat.
Och det har naturligtvis varit en rad rättsliga övergrepp på lagen ända sedan den antogs. Ingen av dessa stycken lagstiftning hade någonsin stått en riktig chans, dock tack vare då president Obama vetorpenna.
Sakerna såg väldigt annorlunda ut den 9 november 2016. Med en republikansk majoritet i båda kongresskammare och en republikan i Vita huset som hade kampat på en plattform för att upphäva ACA rätt ut ur portarna verkade det vara litet att stoppa GOPEN gör det bra på sju års löften att upphäva ACA.
Men ACA har blivit tätt vävd in i vårt sjukförsäkringssystems struktur och antalet sjukförsäkringar har ökat med ungefär 20 miljoner till följd av ACA (främst via Medicaid-expansion och individuell marknadstäckning, även om vissa är unga vuxna som har fått täckning under sina föräldrars hälsoplaner). Upprepning och / eller utbyte av ACA har visat sig vara mer utmanande än den först uppträdde.
Vad har hänt hittills?
I januari, innan Trump började, gick kongressen vidare till S.Con.Res.3, en budgetupplösning som fick bollen att rulla på processen att upphäva utgiftsrelaterade aspekter av ACA. Resolutionen riktade kongresskommittéer till att utarbeta en försoningsräkning som skulle användas för att upphäva eller ändra delar av ACA som direkt påverkar den federala budgeten (försoningsräkningar är filibrosäker, så de behöver bara en enkel majoritet att passera, de är begränsade dock till bestämmelser som direkt påverkar budgeten).
Flera bitar av icke-avstämningslagstiftning i samband med ACA infördes i början av 2017 , men ingen av dem har gått fram till omröstning. Avstämningsräkningen som resulterade i januari budgetbeslut - den amerikanska hälso- och sjukvårdslagen eller AHCA-introducerades i början av mars.
Men efter 18 dagar av förhastade förhandlingar och sista minuten förändringar, tog Trump och House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) räkningen minuter innan en planerad House rösta den 24 mars. Kort därefter gav Ryan en kort presskonferens under vilken han sa att ACA var här för att stanna under överskådlig framtid, och att republikanerna skulle gå vidare till andra saker på deras agenda.
Det känslan var dock kortlivad. I början av följande vecka noterade Ryan att AHCA var tillbaka på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ grupp republikanska representanter, tillsammans med andra lagstiftare på det konservativa slutet av spektret, hade satsat kraftigt på tanken att upphäva ACA och ville inte ge upp så snabbt.
Varför misslyckades AHCA första gången?
Republikaner har en majoritet i kammaren, men om mer än 22 republikaner bröt stället med sin parti, skulle åtgärden inte passera.
Under marshändelsen över AHCA fanns det minst 33 republikaner som inte stödde lagstiftningen (demokrater var universellt motsatta).
Men de 33 republikanerna var inte förenade i sina synpunkter; De hade mycket olika skäl till att motsätta sig AHCA. På det konservativa slutet av spektret trodde Freedom Caucus-medlemmar att lagstiftningen inte gick tillräckligt långt för att upphäva ACA, som de skulle vilja se fullständigt eliminerad (försoningslagstiftning skulle inte kunna fullt ut upphäva ACA, men Freedom Caucus medlemmar ville ha en faktura minst lika robust som HR3762, som vetoades av president Obama 2016).
Och vid den mer måttliga slutet av spektret oroade lagstiftarna om CBO: s prognos att den oförsäkrade befolkningen skulle växa med 24 miljoner människor under det närmaste decenniet under AHCA och om AHCA: s förändringar i Medicaid expansion och federal Medicaid-finansiering.
Vad händer med Round 2?
I början av april verkade House Republicans, med starkt deltagande av vicepresident Mike Pence och HHS-sekreterare Tom Price, vara på väg att släppa sin ändrade lagstiftning, men var fortfarande i förhandlingar om de förändringar som skulle ingå.
Problemet härrörde från det faktum att republikansk skillnad i den första omgången kom från måttliga och människor längst till höger i det politiska spektrumet. Ändringar som introduceras för att tilltala Freedom Caucus-medlemmar är säker på att alienera moderata republikaner och vice versa.
Initialt gav pence- och republikanska ledare ett förslag om att inkludera ett undantagssystem som stater skulle kunna använda för att ändra ACA: s väsentliga hälsovårdskrav och ACA: s förbud mot att basera sjukförsäkringspremier på sökandes medicinska historia. Freedom Caucus-medlemmar vill att staterna ska kunna definiera sina egna väsentliga hälsoeffekter för att minska omfattningen av vad som måste täckas av sjukförsäkring. De vill också eliminera den nuvarande praxisen av friska och sjuka insatser som betalar samma premier.
Under ACA kan premierna variera beroende på ålder (med ett förhållande 3: 1 för äldre inskrivningar jämfört med yngre insatser), tobaksbruk (med förhållande upp till 1,5: 1) och postnummer. Men en sökandes medicinska historia är inte en del av ekvationen.
Före 2014 kunde sjukförsäkringsbolag i de flesta stater granska sökandes medicinska historia och använda den informationen för att bestämma premier. De kunde också avslå ansökningar omedelbart om de existerande villkoren var allvarliga nog. De ändringar som föreslås för AHCA skulle inte tillåta försäkringsgivare att avvisa sökande baserat på medicinsk historia, men kritiker noterade att om premier kan ökas drastiskt för sjuka sökande, skulle det i huvudsak utgöra ACAs skydd för personer med existerande villkor. Det är särskilt sant om en stat skulle också ändra ACA: s väsentliga hälsofördelar krav, eftersom en sökande kan konstatera att deras existerande villkor är tekniskt "täckta" men planen ger inte fördelar i det erforderliga vårdområdet.
För att tilltala moderata republikaner har ett alternativt förslag också blivit översatt. Det skulle låta stater få undantag för att ändra väsentliga hälsofördelar och ACAs premieåldersförhållande (så äldre sökande skulle debiteras upp till fem gånger så mycket som yngre sökande istället för tre gånger), men det skulle inte tillåta premier att baseras på sökandes medicinska historia.
Den 5 april hade skillnaden mellan de två förslagen orsakat att förhandlingarna skulle bryta ner, åtminstone tillfälligt. House Freedom Caucus-medlemmar vill inte fortsätta utan försäkran om att staterna kommer att kunna låta försäkringsgivare återvända till att använda medicinsk försäkring för att sätta premier, eftersom de anser att detta är nyckeln till att sänka premierna för majoriteten av befolkningen (dvs. de som inte har existerande villkor).
Och i den andra änden av spektratet tror moderata republikaner att en återgång till premier baserade på medicinsk historia väsentligen skulle göra ACA: s skydd mot människor med existerande villkor, vilket är en av lagens mest populära bestämmelser.
Lagstiftare har föreslagit att använda pengar som tilldelades i AHCA för stater att stabilisera sina försäkringsmarknader, och istället sätta det mot rekreation av högriskpooler . Dessa högriskpooler skulle omfatta personer med redan existerande villkor som prissätts av den privata marknaden om premierna blir beroende av enrolles hälsotillstånd. 35 stater hade högriskpooler före ACA, och de var vanligtvis underfinansierade. En återgång till högriskpooler som en lösning är kontroversiell och skulle kräva betydligt mer finansiering än de tidigare mottagna poolerna.
Var går vi härifrån?
Trots att Trump och Pence har antydt att en överenskommelse kommer snart, verkar förhandlingarna vara långt ifrån, och det har inte gjorts några offentligt tillgängliga ändringar av AHCA: s text. Förhandlingar kan fortsätta efter vårens urtagning, men det kan vara att det helt enkelt inte räcker för ett mellanslag för båda republikens delegations ändamål att komma överens om en väg framåt.
Om lagstiftningen inte godkänns för att upphäva eller ändra ACA, kommer den att förbli landets lag. Emellertid är dess framtid mycket beroende av åtgärder som Trump Administration kan ta.
Försäkringsbolagen har noterat i månader att de behöver se några marknadsstabiliseringsåtgärder införda för att fortsätta att erbjuda täckning 2018. Två försäkringsgivare Humana och Iowa Wellmark-har redan meddelat att de inte kommer att delta i ACA- kompatibel enskild marknad nästa år, och andra kan följa om de anser att det finns för mycket osäkerhet när det gäller vad som händer nästa.
House v. Price: Kostnadsdelning Subsidy Lawsuit
ACA: s kostnadsdelningsbidrag är för närvarande föremål för en rättegång (House v. Price, tidigare House v. Burwell), som arkiverades av House Republicans 2014. Lagarna (som ironiskt ingick i Tom Price, som representerade Georgiens sjätte distrikt i kammaren tidigare att bli nominerad av Trump för att leda HHS, där han nu är svaranden i ärendet) hävdar att kostnadsdelningsstöden är olagligt finansierade, eftersom pengarna inte tilldelades genom lagstiftning. Deras kost var meriterande, och en domare i domstolen bestämde sig till förmån i maj 2016.
Obama-administrationen överklagade, vilket höll kostnaderna för delning av kostnadsdelningar i mellantiden. Sedan efter att Trump vann valet bad House republikanerna att saken skulle sätta på plats medan de slog ut ACAs framtid. En statusrapport beror i domstol den 22 maj.
Om husrepublikaner släpper fallet, eller om kongressen beslutar att överlåta lagstiftning till lämplig finansiering för kostnadsdelningssubventioner, kommer House v. Price-frågan att försvinna. Å andra sidan, om Trumpadministrationen skulle släppa den överklagande som Obama-administrationen lanserade, skulle den enskilda marknaden uppleva omfattande kollaps (försäkringsbolagen har en escape-luckklausul i sina avtal med HealthCare.gov som tillåter dem att lämna utbytet om kostnaden -delningsbidrag elimineras).
Marknadsstabiliseringsinsatser
I februari 2017 föreslog HHS en rad regeländringar som syftade till att stabilisera den enskilda marknaden. Men samtidigt har Trumps dag en verkställande order som styr federala myndigheter att vara lindrig i deras verkställighet av ACA har motsatt effekt.
Som ett exempel hade IRS planerat att vara strängare när det gäller hur de behandlade avkastningen för 2016 avseende ACAs individuella mandat. Men efter den verkställande orderen, vände de kursen på det och bearbetar avkastningen på samma sätt som de gjorde under tidigare år . Allt som tjänar till att försvaga det enskilda mandatet försvagar i slutändan stabiliteten på försäkringsmarknaderna, eftersom färre friska människor registrerar sig i täckningen.
Vad kommer härnäst?
Vid den här tiden är ACA: s framtid och den enskilda sjukförsäkringsmarknaden 2018 mycket uppe i luften. Republikanska lagstiftare och Vita huset arbetar för att återuppliva AHCA, men det är oklart om de kommer att kunna göra det. Även om ACA förblir intakt, kräver framgångsrika försäkringsmarknader stabila regler, tillräcklig finansiering och en välbalanserad riskpool. Vi vet ännu inte hur allt som kommer att skaka ut under de närmaste månaderna.
> Källor:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act of 2017. 115: e kongressen (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115: e kongressen (2017-2018)
> Kostnadsskatt för kongressens budgetkontor, amerikanska hälsovårdslagen , 13 mars 2017. (plus ändrad prognos den 23 mars 2017)
> Institutionen för hälso- och sjukvård, patientskydd och prisvärd omsorgsakt, marknadsstabilisering , meddelande om föreslagen regelverk. Februari 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, som har fått sjukförsäkringstäckning under ACA och var bor de ? December 2016.