Följande Pharmacy Benefit Management, Medicare och Medicaid Refunds villkor anges i alfabetisk ordning, som täcker bara några villkor. Observera att listan även handlar om så långt från en omfattande försäkringsvillkor som möjligt.
Genomsnittligt Tillverkarens Pris (AMP)
AMP är grunden för receptbelagda läkemedelsbetalningar till apotek under Medicaid.
Centers for Medicare & Medicaid Services definierar detta som grossisterna betalar narkotikamissbrukare, och det är inte exakt ett sant genomsnitt för betalningar för drogprodukter. Byrån tillämpar viktningsfaktorer på de råa dollarvärdena som rapporterats för varje federalt skattekvart baserat på kategorin och administreringsväg, och kopplar sedan in de viktade värdena till en formel för att beräkna den federala övre gränsen (se nedan). FUL är det faktiska numret för Medicaid-betalningar.
Genomsnittligt försäljningspris (ASP)
CMS använder ASP som huvudnummer för att beräkna ersättning för läkemedel som faktureras under Medicare Part B. Varje läkemedelsföretag som är licensierad av US Food and Drug Administration måste rapportera till CMS det genomsnittliga priset som det tar ut för varje produkt som den säljer till grossister, sjukhus och apotek . ASP skiljer sig från AMP primärt genom att vara något högre. Den skillnaden härrör från fakta att ASP inte justeras för produkttyp eller köpare.
Genomsnittligt grossistpris (AWP)
PBM och sjukförsäkringsbolag är beroende av AWP att beräkna ersättningshastigheter för narkotikaprodukter. Det är praktiskt taget identiskt med AMP eftersom läkemedelsproducenter använder samma kriterier för att rapportera värdena. Medelvärdet av vad grossisterna betalar för produkter skiljer sig ofta från AMP, dock, som diskuteras nedan.
Thompson Reuters sammanställer och publicerar AWP årligen i Red Book .
Dispensing avgifter
Dispensing avgifter läggs till produkt ersättning priser för att täcka ett apotek kostnader för att göra affärer och tillhandahålla patientvård och rådgivning. National Association of Chain Drugstores listar dessa kostnader som personallöner, hypotekslån eller uthyrningsbetalningar, läkemedelsförpackningar, tillhandahåller tryckt information till patienter och möter en och en med patienter. Dispenseringsavgifter, som varierar beroende på produkttyp och antingen är förhandlade med privata försäkringsgivare eller som fastställs av hälsoprogram i staten, bör också möjliggöra en liten vinst för apoteket. Det är inte alltid fallet och blir alltmer osant under Medicaid eftersom staterna letar efter besparingar i programmet som ofta utgör den enskilt största budgetposten.
Federal Upper Limit (FUL)
CMS beräknar FUL för de flesta läkemedel som dispenseras till en Medicaid-mottagare genom att multiplicera produktens AMP med 175%. En bestämmelse i lagen om patientskydd och prisvärd omsorg, eller Obamacare, begränsade FUL-ersättningssatser till receptbelagda läkemedel och generiska receptbelagda läkemedel som finns tillgängliga från flera tillverkare. Betydande stater behöver inte betala FUL-ersättningar i alla fall.
En formel som kallas maximalt tillåten kostnad, eller MAC, kan tillämpas för generiska receptbelagda läkemedel.