Tack vare ACA kan de flesta försäkringsgivare inte längre använda uteslutningsperioder
Innan den reformerade sjukförsäkringen i Affordable Care Act i USA spelade redan existerande villkor en betydande roll i den sjukförsäkring som personer kunde få.
I alla utom sex stater kan sjukförsäkring som säljs på den enskilda marknaden utesluta existerande villkor helt och hållet, med högre premier baseras på en sökandes medicinska historia eller helt enkelt inte vara tillgänglig till någon kostnad om de existerande villkoren var allvarliga nog.
På den arbetsgivare-sponsrade marknaden kunde enskilda anställda som annars var berättigade till arbetsgivarens täckning inte avvisas eller betala extra premier baserat på deras medicinska historia (fastän en gruppers premier kan baseras på den totala gruppens medicinska historia i många stater) , men anställda som inte kunde bevisa att de hade haft kontinuerlig täckning var föremål för existerande villkor för uteslutning av uteslutningar som varierade i längd beroende på hur länge arbetstagaren tidigare varit oförsedd.
Nu när ACA har implementerats, är de flesta människor inte längre föremål för existerande villkor för uteslutning. Även om det som diskuteras nedan har farmor och grandfathered planer olika regler.
Hur förevarande exklusioner av tillståndet fungerade före ACA
Före 2014, när ACA väsentligt omarbetade sjukförsäkringsbranschen, skulle vissa hälsoplaner acceptera nya enrollees men med en existerande villkorslängdsperiod (dvs. en väntetid).
Detta var vanligare för arbetsgivare-sponsrade planer än individuella marknadsplaner, eftersom enskilda marknadsplaner tenderade att ta en mer drakonisk inställning till existerande villkor (exklusive dem på obestämd tid, ta ut högre premier eller minska ansökningen helt och hållet). Men vissa enskilda marknadsplaner kom med existerande villkor uteslutningar för endast en begränsad tid.
Om du hade en existerande exkluderingsperiod för perioden hade du inte täckning för någon vård eller tjänster som är relaterade till ditt existerande tillstånd under en bestämd tid, trots att du betalar dina månatliga premier . Detta innebar att alla nya, icke-relaterade hälsoproblem som uppstod under den tiden var täckta av sjukförsäkringsbolaget, men eventuella hälsofrågor som var relaterade till det existerande tillståndet täcktes inte förrän slutet av existerande villkor uteslutande period.
Enligt HIPAA ( lagen om hälso- och sjukvårdsförsörjning och ansvarsskyldighet från 1996 ) fick arbetsgivare-sponsrade (grupp) planer införa existerande villkor för uteslutning om en ny insats inte hade minst 12 månaders kreditgivningsskydd (dvs. varit oförsäkrad före inskrivning i gruppplanen) utan luckor på 63 eller flera dagar (18 månaders krediterande täckning kan krävas om personen var inskriven i gruppplanen sen efter att hans eller hennes första inskrivningsfönstret hade passerat).
Planen fick se tillbaka på de senaste sex månaderna av personens historia och utesluta existerande villkor som behandlades under de sex månaderna, med undantagstiden som varade högst 12 månader.
Längden på den existerande villkoren för utebliven tillstånd minskade med det antal månader som personen hade haft täckbar täckning under de senaste 12 månaderna. Så en insolvens som hade varit oförsäkrad i fyra månader kunde ha en fyra månaders existerande tillståndslängd med den nya planen, förutsatt att han eller hon hade behandlats för ett existerande tillstånd under de senaste sex månaderna.
Vissa stater begränsade existerande villkor utöver HIPAA: s begränsningar, men de var i allmänhet något som folk hade att göra med om de upplevde ett gap i täckningen innan de anmälde sig i en ny plan före 2014.
På den enskilda marknaden gäller inte HIPAAs restriktioner generellt. Försäkringsgivare i många stater tittade ofta tillbaka på 10 eller flera år av sökandes medicinska historia och kunde utesluta existerande förhållanden i allmänhet obegränsad tid.
Redan existerande villkor
Ett redan existerande tillstånd är ett hälsoproblem som fanns innan du ansökt om en sjukförsäkring eller registrerar dig i en ny hälsoplan.
I princip kan alla medicinska problem falla under paraplyet av ett existerande tillstånd i före ACA-dagarna. Förevarande förhållanden kan sträcka sig från någonting så vanligt som astma till något så allvarligt som hjärtsjukdomar, cancer och diabetes. Sådana kroniska hälsoproblem som påverkar en stor del av befolkningen betraktades alla som existerande villkor.
Prisvärd Care Act
Den Affordable Care Act ändrade hur existerande villkor hanteras i USA. På den enskilda marknaden har hälso- och sjukförsäkringsbolag sedan 2014 inte kunnat ta hänsyn till din hälsohistoria när du bestämmer om du ska sälja en sjukförsäkring eller ej. De kan inte utesluta ett existerande villkor från täckning, och de kan inte debitera dig mer eftersom du har ett existerande villkor.
Detsamma gäller för den arbetsgivare-sponsrade marknaden, och grupphälsoplanerna har inte längre existerande villkor för uteslutning, oavsett om enrollen har en historia av kontinuerlig täckning och / eller existerande villkor. Så snart insatsens täckning blir effektiv, är han eller hon helt täckt enligt hälsoplanens villkor, utan några undantag för existerande villkor.
Mormor och grandfathered planer är dock olika. De behöver inte följa ACA: s regler om att täcka existerande villkor och kan fortsätta att utesluta medlemmarnas existerande villkor.
På den enskilda marknaden har människor inte kunnat anmäla sig till grandfathered planer sedan mars 2010 och i mormorerade planer sedan slutet av 2013.
Men på den arbetsgivare-sponsrade marknaden kan nyberättigade anställda (och de som anmäler sig under sin arbetsgivares årliga öppna anmälningsperiod) fortfarande registrera sig i farmoriska och grandfathered arbetsgivare-sponsrade planer, vilket innebär att det fortfarande finns några personer som nyligen utsätts till existerande villkor uteslutningsperioder. Om du har frågor om din plans regler om detta, kontakta din HR-avdelning eller försäkringsplanen.
Mer information från Dr Mike
· Existerande villkor - Förståelse av undantag och betalningsbar täckning
> Källor:
> Centers for Medicare och Medicaid Services. Hälsoförsäkringsportabiliteten och ansvarighetslagen (HIPAA) 1996. Nyttiga tips .
> Kaiser Family Foundation. Hälsoskyddsmarknadsreformer: Garanterad utgåva . Juni 2012.