Din guide till existerande villkor och de regler som skyddar dig
Många amerikaner har hälsoproblem som försäkringsbolag kan definiera som existerande villkor . Ett existerande tillstånd är ett hälsoproblem som finns innan du ansöker om en sjukförsäkring eller registrerar dig i en ny hälsoplan.
I slutet av dagen är privata försäkringsbolag och hälsoplaner företag som är inriktade på sin ekonomiska baslinje.
Det är därför i deras bästa intresse att utesluta personer med befintliga villkor, ålägga en väntetid innan täckning startar eller debitera högre premier och out-of-pocket utgifter för att täcka personer med existerande villkor, eftersom dessa människor sannolikt kommer att kosta försäkringsgivaren mer i skadekostnader. Men sådana bestämmelser är impopulära och gör det svårare för människor att få hälsodäckning, varför olika statliga och federala bestämmelser har reglerat detta problem på de flesta försäkringsmarknader.
Ett existerande tillstånd kan vara något så vanligt som högt blodtryck eller allergier, eller lika allvarligt som cancer, typ 2-diabetes eller astma- kroniska hälsoproblem som påverkar en stor del av befolkningen.
Före 2014, i de flesta stater kan en enskild marknadshälsoplan (det slag du köper dig, i motsats till att få från en arbetsgivare) neka täckning för allt som är relaterat till ditt existerande tillstånd, debitera dig högre premier baserat på din medicinska historia , eller till och med avvisa din ansökan helt och hållet.
Och om du anmälde dig i en arbetsgivares plan så mötte du potentiella väntetider för existerande villkorstäckning om du inte hade behållit kontinuerlig täckning innan du registrerade dig i den nya planen.
Prisvärd vårdlagen och förevarande villkor
En av kännetecknen för patientskydd och prisvärd vårdslagen som undertecknades i mars 2010 var att eliminera existerande tillståndskrav enligt hälsoplaner.
Effektiva från och med september 2010 kunde barn under 19 år med redan existerande villkor inte nekas tillgång till sina föräldrars hälsoplan och försäkringsbolagen fick inte längre utesluta existerande villkor från barnets hälsodekning.
Och från och med januari 2014 krävdes alla nya hälsoplaner (både på och utbyte ) att garantera problem, vilket innebär att existerande villkor inte längre kan beaktas när en sökande registrerar sig. Premium kan endast variera beroende på ålder, postnummer, tobaksbruk och familjestorlek. Så en person i mitten av cancerbehandling kommer att betala samma premie som sin samma ålder granne som är helt frisk, och cancerbehandlingarna kommer att omfattas av den nya hälsoplanen.
Senare i den här artikeln tar vi en titt på potentiella ändringar under Trump Administration. Men först, ta en titt på hur existerande förhållanden behandlades innan ACA: s reformer trädde i kraft:
Pre-ACA Pre-Existing Condition Exclusion
Pre-ACA, ett existerande tillstånd kan påverka din sjukförsäkring . Om du ansökte om försäkring på den enskilda marknaden, skulle vissa sjukförsäkringsbolag acceptera dig villkorligt genom att tillhandahålla en existerande villkor för uteslutning eller en fullständig uteslutning av det existerande villkoret.
Även om hälsoplanen hade accepterat dig och du betalade dina månatliga premier skulle du inte ha haft täckning för någon vård eller tjänster som är relaterade till ditt existerande tillstånd. Beroende på policyn och statens försäkringsbestämmelser kan denna uteslutningsperiod sträcka sig från sex månader till permanent uteslutning.
Individuella marknadsplaner
Lori var till exempel en 48-årig frilansskribent, som fick hälsotäckning på den individuella marknaden före ACA. Hon har högt blodtryck som styrdes väl på två mediciner. Hon bestämde sig för att köpa sin egen sjukförsäkring som inkluderade drogdäck.
Den enda överkomliga hälsoplanen hon kunde hitta hade en 12-månaders uteslutningsperiod för sitt höga blodtryck. Under de första 12 månaderna av hennes politik nekades alla hennes påståenden (inklusive läkemedelsbesök och mediciner) i samband med hennes höga blodtryck. Men inom det första året av täckning fick hon influensa och en urinvägsinfektion, som båda var helt täckta eftersom de inte var existerande.
Även om tillfälliga existerande villkor uteslutande perioder användes, var det också vanligt att se permanenta existerande villkor uteslutningar på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden. Under dessa undantag skulle det befintliga villkoret aldrig omfattas av planen. En person som bröt en arm i en snowboardolycka i tonåren och slutade med en titanstång i armen kunde ha blivit erbjuden en plan på den enskilda marknaden senare, men med permanent uteslutning på allt som hör samman med "intern fixering" (dvs stången och ytterligare hårdvara) i armen.
När ACA antogs, blev existerande villkor uteslutningar mindre vanliga, och ökning av försäkringsräntorna togs oftare. Så i Lori ovanstående exempel kunde ett sjukförsäkringsbolag ha kommit överens om att täcka Lori fullständigt (inklusive högt blodtryck), men med ett premie som var 25 procent eller 50 procent högre än standardräntan för någon hennes ålder.
Nu när ACA har implementerats, är existerande villkor inte längre en faktor i prissättning eller stödberättigande, och försäkringsansökningar frågar inte längre om medicinsk historia när folk registrerar sig.
Arbetsgivare-sponsrade planer
Om du fick försäkring på jobbet , beroende på din arbetsgivare och de hälsoplaner som erbjuds, kan du ha haft en existerande exkluderingsperiod. Uteslutningsperioden var emellertid begränsad till 12 månader (18 månader om du anmälde dig sent i hälsoplanen) och gäller endast de hälsoförhållanden som du sökte efter behandling under de sex månaderna innan du registrerade dig i hälsoplanen (dessa förbättrade skydd under arbetsgivaren -sponserade hälsoplaner berodde på HIPAA, diskuteras nedan).
Till exempel fick 34-årige Mike ett nytt jobb efter att ha varit arbetslös och oförsäkrad i nästan ett år. Hans nya företag gjorde det möjligt för medarbetare att delta i sin hälsoplan i slutet av den första löneperioden. Mike hade mild astma och upprätthöll en knäskada som spelade basket när han var i 20-årsåldern. Men under de sex månaderna före den tid han gick in i arbetsgivarens hälsoplan hade han inga doktorsbesök och tog ingen medicinering. Han var därför inte föremål för någon uteslutningstid för sina existerande villkor. Strax efter att han började arbeta förvärrade hans astma, men han var helt täckt av all sin astmarelaterade vård eftersom det inte ansågs vara ett redan existerande tillstånd eftersom han inte hade fått behandling för det under sex månader före inskrivningen i sin arbetsgivares plan.
Nu när ACA har implementerats spelar det ingen roll om Mike hade täckning innan han gick med i sin nya arbetsgivares plan eller om han sökte behandling för några medicinska förhållanden under månaderna innan han gick med i planen - hans existerande villkor omfattas antingen sätt.
HIPAA och kreditabel täckning
1996 gick kongressen över HIPAA ( Health Insurance Portability and Accountability Act ), en lag som ger ett väsentligt skydd för dig och dina familjemedlemmar, särskilt när du registrerar dig i en plan som erbjuds av en arbetsgivare. Dessa skydd inkluderar:
- Begränsningar av användningen av existerande villkor uteslutningar i arbetsgivare-sponsrade hälsoplaner.
- Förhindrar att arbetsgivarsponserade hälsoplaner diskriminerar dig genom att neka dig täckning eller debitera dig mer för täckning baserat på din eller en familjemedlems hälsoproblem.
- Normalt garanterar du att om du köper sjukförsäkring kan du förnya din täckning oavsett hälsoförhållanden i din familj.
Även om HIPAA inte gäller i alla situationer, gjorde lagen det lättare för människor att byta från en arbetsgivare-sponsrad hälsoplan till en annan, oavsett existerande förhållanden.
Och även om HIPAA-skydd inte omfattade privatmarknadstäckning, hade vissa stater antagit förordningar som medgav att HIPAA-stödberättigade individer kunde köpa garanterad emissionstäckning på den enskilda marknaden (HIPAA-stödberättigande innebär att personen hade minst 18 månaders kreditvärdig täckning utan en klyfta på mer än 63 dagar och den senaste kreditvärdiga täckningen var under en arbetsgivare-sponsrad plan, en statsplan eller en kyrkplan, och individen måste ha uttömd COBRA om den var tillgänglig och kan inte vara berättigad för Medicare eller Medicaid).
Men i de flesta stater, före 2014, om HIPAA-stödberättigade personer behövde köpa egen sjukförsäkring och hade existerande villkor var deras enda garanterade emissionsalternativ den statsledda högriskpoolen .
Trots att Trumpadministrationen och republikanerna i kongressen försökte upphäva och ersätta ACA 2017 och kan fortsätta den kursen om de behåller republikanska majoriteterna i kongressen efter 2018-valet, skulle ACA-upphävandet inte påverka HIPAA, som föregår ACA med nästan två decennier .
Betydlig täckning
En viktig egenskap hos HIPAA är känd som kreditvärdig täckning . Betydlig täckning är sjukförsäkring som du hade innan du registrerade dig i din nya hälsoplan, så länge den inte avbröts av en period av 63 eller flera dagar. Mängden tid som du hade "krediterbar" sjukförsäkring kan användas för att kompensera en existerande villkor uteslutningsperiod i din nya arbetsgivare-sponsrade hälsoplan innan ACA eliminerade existerande villkor uteslutningsperioder.
Grundlinjen: Om du hade minst 18 månaders hälsotäckning vid ditt tidigare jobb och du anmälde dig till din nya arbetsgivares sponsrade hälsoplan utan en paus på 63 dagar eller mer, kunde din nya hälsoplan inte leda dig till en pre- existerande villkor uteslutande. Detta konsumentskydd var redan på plats före ACA, och insatser för att upphäva och ersätta ACA skulle inte påverka denna bestämmelse, eftersom den ingår i HIPAA snarare än ACA.
Greg bestämde till exempel att byta jobb för bättre marknadsföringsmöjligheter. Han arbetade med en rekryterare och hittade ett nytt jobb, som han började två veckor efter att han avgått från sin tidigare position. Hans nya jobb erbjöd liknande sjukförsäkring, tillgänglig efter den första arbetsmånaden, och han deltog i en familjeplan. Även om Greg var i god hälsa hade hans fru typ 2-diabetes och ett av hans barn hade astma.
Greg hade arbetat för sitt tidigare företag i 2 år, under vilken tid hans familj var täckt under den arbetsgivarens plan. Han hade ingen täckning under de två veckorna han var mellan jobb och för den första månaden av sitt nya jobb, men hans oförsäkrade varaktighet var mindre än 63 dagar. Så trots Gregs hälsoplan kunde han inte införa en existerande villkor för uteslutning.
Nu när ACA har implementerats kan Gregs arbetsgivare inte införa existerande villkor för väntetider på nya inskrivningar, oavsett deras historia eller sjukförsäkring historia.
Existerande Villkor och Trump Administration
President Trump campaigned på ett löfte att upphäva och ersätta ACA. Han tog kontor med en republikansk majoritet i både kammaren och senaten, och republikanska lagstiftare hade drivit för ACA-upphävande under Obama-förvaltningen.
Men när verkligheten av upphävandet var inom räckhåll, kunde republikanska ledare i kongressen inte få tillräckligt med stöd för att klara några av ACA-upphävande räkningar som ansågs 2017. Huset passerade den amerikanska hälsovårdslagen att upphäva delar av ACA, men flera versioner av propositionen misslyckades att passera i senaten så att åtgärden aldrig antogs.
ACA har inte upphävts
I början av 2018 var den enda bestämmelsen i ACA som upphävdes den individuella mandatstraffen, och upphävandet träder inte i kraft fram till 2019. Människor som är oförsäkrade år 2018 är fortfarande föremål för ett straff, men de som är oförsäkrade år 2019 och därefter kommer inte att bli föremål för straff, om inte deras stat genomför en (Massachusetts hade redan ett individuellt mandat före ACA, DC ligger nära att implementera en, och flera andra stater kan följa med).
Några av ACA: s skatter (skatt på medicinsk utrustning, Cadillac-skatten och hälsoförsäkringsskatten) försenades i början av 2018 under den fortsatta budgetresolutionen, men har inte upphävts.
Och alla ACA: s konsumentskydd, inklusive bestämmelserna om befintliga villkor, är intakta från och med 2018. Faktum är att det rallyade rop om existerande tillståndsbrister som dömde ACA-upphävandeinsatserna 2017, med miljontals människor kontakta lagstiftare och uttrycka farhågor om att försvagning eller upphävande av ACA skulle återgå till de dagar som existerande villkor uteslutningar och påträngande medicinska historia frågor om sjukförsäkring ansökningar.
Planer som utesluter befintliga villkor kan bli mer utbrett 2018 och därefter
För närvarande är ACA intakt och stora lagstiftningsinsatser för att upphäva och ersätta det har i stor utsträckning satts i drift. Det kommer sannolikt att vara fallet fram till 2018, och framtiden för sådan lagstiftning beror till stor del på kongressens politiska smink efter mitten.
Men Trumpadministrationen arbetar för att genomföra nya regler som gör att icke-ACA-kompatibel hälsodekning blir mer tillgänglig. Detta inkluderar associeringshälsoplaner för småföretag och enmansägare samt kortfristiga hälsoplaner för individer.
Med utvidgad tillgång till associeringshälsoplaner, som Trump-förvaltningen föreslog i början av 2018 , kunde små grupper och egenföretagare få täckning enligt stora koncernregler som är mycket mer avslappnade än små grupp- och enskilda marknadsregler när det gäller att följa ACA. När det gäller existerande villkor behöver stora koncernplaner inte inkludera täckning för alla ACA: s väsentliga hälsoeffekter , och stora gruppförsäkringsbolag kan basera premier på gruppens medicinska historia, vilket inte är tillåtet på de enskilda eller små gruppmarknaderna .
Och om de föreslagna reglerna för kortsiktiga hälsoplaner slutförs, kan försäkringsgivare börja erbjuda "kortsiktiga" planer (till försäljning så tidigt som i juli 2018) med täckningstider på upp till 364 dagar. Den här definitionen på upp till 364 dagar användes redan på federal nivå före 2017, men Obama-administrationen ändrade definitionen så att kortsiktiga planer inte kunde ha längre tid än tre månader (Obama Admin-regeln slutfördes år 2016, men trädde inte i kraft till 2017).
Detta är viktigt eftersom kortsiktiga planer alltid har undantagits från ACA: s regler. De kan och gör basen berättigande till medicinsk historia, och de tenderar att ha uteslutningar av filt för något som är relaterat till ett existerande tillstånd. Att låta människor hålla planerna under nästan ett helt år innebär att fler människor kommer att ha täckning enligt planer som inte täcker existerande förhållanden. Dessa planer kommer uppenbarligen bara att vädja till friska människor, vilket lämnar sjuka personer i ACA-kompatibla försäkringspoolen. Det kommer i sin tur att driva upp premier på den ACA-kompatibla marknaden. Men de ACA-kompatibla planerna kommer att fortsätta att täcka existerande villkor.
Redan innan Obama-administrationen begränsade kortsiktiga planer till tre månader lät vissa stater inte tillåta dem alls och andra stater begränsade dem till sex månader. Men oavsett tillgänglighet anses personer som köper kortsiktig försäkring inte försäkrade i ACA: s ögon. Kortfristig sjukförsäkring är inte en absolut viktig täckning , så att personer som använder kortsiktiga planer omfattas av ACA: s individuella mandatstraff . Men detta straff kommer inte längre att gälla från och med 2019, eftersom det har blivit provisoriskt upphävt som en del av GOP-skatteavgiften. Så medan vissa människor kanske har skytt bort från kortsiktiga planer före 2017 eftersom de ville undvika ACAs individuella mandatstraff, kommer detta incitament inte längre att tillämpas från och med 2019.
För att vara tydlig kommer människor fortfarande att kunna få tillgång till individuell marknadstäckning som inkluderar ACAs existerande tillståndsskydd. Men nu har lagstiftningsförsök att upphäva ACA sätts tillbaka på brännaren, Trump Administration arbetar för att slappna av reglerna genom regleringsåtgärder.
källor:
> Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster, HIPAA. och HealthCare.gov, HIPAA-eligible Individual.
> Institutionen för Arbete. Definition av "Arbetsgivare" enligt avsnitt 3, punkt 5, i ERISA-Association Health Plan . Föreslagen januari 2018.
> Avdelningar för statskassan, arbetskraft och hälsa och mänskliga tjänster. Kortfristig, begränsad varaktighetsförsäkring . Föreslagen februari 2018.
> HealthCare.gov, läs den prisvärd vårdlagen.
> Kaiser Family Foundation, Health Insurance Market Reforms: Garanterad utgåva . Juni 2012.
> Kaiser Family Foundation, gruppfrihet för HIPAA-stödberättigade personer, juni 2012.