Vad Medical Office Staff behöver veta
Förstå grunderna i sjukförsäkringsplaner gör det möjligt för medicinsk kontorspersonal att effektivt kommunicera med patienter angående deras sjukförsäkringsförmåner och diskutera patientkontoinformation med försäkringsbolagets företrädare.
Att ha en grundläggande förståelse för varje typ av försäkring kommer att minimera komplikationer för att ansöka om anspråk och samla in betalningar. Det finns två huvudtyper av sjukförsäkringsplaner:
- Ersättningsförsäkring
- Hanterade vårdplaner
Ersättningsförsäkring
Skadeförsäkringsplaner gör betalningar till läkarkontoret baserat på avgift för service-modellen. I en avgift för service betalas det medicinska kontoret ett bestämt belopp för varje typ eller tjänstgöringsenhet som utförts. Ett kontorbesök, labtester, röntgen eller annan tjänst betalas individuellt enligt avgiftsschema. Denna betalningsmetod gör det möjligt för den medicinska kontoret att få maximal ersättning för varje episod av vård.
Patienter som har en ersättningsplan betalar för tjänster i ficka och söker ersättning för täckta tjänster från sin försäkringsplanleverantör. Det medicinska kontoret blir bara involverat för tjänster som kräver förhandstillstånd .
Dessutom ersättningsplaner:
- Medlemmarna hör inte till ett nätverk av läkare
- Inga hänvisningar krävs för specialbesök
- Betalningar görs utifrån den vanliga, vanliga och rimliga (UCR) avgiften för täckta tjänster.
Hanterade vårdplaner
Hantera vårdplaner försöker hantera kostnaderna för vård för sina medlemmar genom att samordna och planera vård med nätverket av läkare, specialister och sjukhus. Det finns fyra typer av hanterade vårdplaner:
- Hälsounderhållsorganisationer (HMO)
- Företagen leverantörsorganisationer (PPOs)
- Exklusiva leverantörsorganisationer (EPO)
- POS-planer
De viktigaste skillnaderna mellan dessa typer av hanterade vårdplaner är listade nedan.
1. Hälsounderhållsorganisationer (HMO)
Den karaktäristiska egenskapen som utmärker sig mest med HMO- planer är dess kapitalsättningsmetod . Per patientbetalning, eller kapitaltillskott, är fasta, månatliga utbetalningar som mottagits av sjukhuset för patienten. Detta belopp förblir detsamma oavsett hur många besök patienten har eller kostnaden för kostnaderna och även när de inte alls tar hand om vård. Andra egenskaper hos en HMO är:
- Begränsad till nätleverantörer utom i nödsituationer
- Hänvisningar krävs för att se en specialist
- Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
- Medlemmarna har inga avdragsgilla och minimala copays
2. Preferred Provider Organizations (PPOs)
PPOs liknar ersättningsplaner på många sätt. Både PPO och ersättningsplaner betalas med avgift för service. I en avgift för service betalas det medicinska kontoret ett bestämt belopp för varje typ eller tjänstgöringsenhet som utförts. Ett kontorbesök, labtester, röntgen eller annan tjänst betalas individuellt enligt avgiftsschema. Denna betalningsmetod gör det möjligt för den medicinska kontoret att få maximal ersättning för varje episod av vård. Andra egenskaper hos en PPO är:
- Tillhandahållare av in- och ut-nätoperatörer får betala mindre när nätleverantörer används
- Inga hänvisningar krävs för att se en specialist
- Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
- Medlemmarna kan vara ansvariga för självrisker, copays och coinsurance
3. Exklusiva leverantörsorganisationer (EPO)
EPO är liknande men mer restriktiva än PPO.
- Begränsad till nätleverantörer utom i nödsituationer
- Inga hänvisningar krävs för att se en specialist
- Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
- Medlemmarna kan vara ansvariga för självrisker, copays och coinsurance
4. POS-planer
POS planer är ett kors mellan PPO planer och HMO planer. POS-planer erbjuder tjänster utanför nätverket, men vissa av dem kan vara begränsade, reducerade eller otillgängliga.
- Tillhandahållare av in- och ut-nätoperatörer får betala mindre när nätleverantörer används
- Hänvisningar krävs för att se en specialist
- Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
- Medlemmarna kan vara ansvariga för självrisker, copays och coinsurance