Avskiljande Fakta från Fallacy
Användningen av frivillig medicinsk manlig omskäring (VMMC) för att minska risken för HIV-överföring hos heterosexuella män är fortfarande ett mycket omtvistat problem. Medan det finns starka bevis på att omskuren män är mindre utsatta för HIV-infektion genom heteroseksuellt samlag än icke-omskuren män, uppmanar praxis ofta hård kritik från antingen de som antingen inte heller omger sig eller ifrågasätter giltigheten av tidig forskning.
En serie randomiserade kontrollerade studier som genomförts i Afrika 2005-2007 har visat att VMMC kan minska risken för överföring från vaginala till penis, var som helst från 51% till 60%.
Baserat på dessa undersökningar har Världshälsoorganisationen (WHO) och FN: s program för hiv / aids (UNAIDS) utfärdat rekommendationer under 2007 där det anges:
"Manlig omskärelse bör erkännas som en ytterligare viktig strategi för förebyggande av heteroseksuellt förvärvat hiv hos män ... men bör aldrig ersätta kända metoder för HIV-förebyggande."
Vid 2011 har mer än 1,3 miljoner VMMC utförts, främst i östra och södra Afrika där vuxna prevalensnivåer kan gå så hög som 26%. President Obama satsade vidare på att stödja 4,7 miljoner omskärningar i slutet av 2013.
Omskärelse som förebyggande: En envägsgata?
På den bakre delen av frågan tyder mycket av samma forskning på att manlig omskärelse inte ger samma skyddsmässiga fördelar för en oinfekterad kvinnlig partner i ett serodiscordant förhållande .
Det finns flera troliga orsaker till denna avvikelse, inklusive kvinnans inneboende biologiska sårbarhet, och i vissa fall var den för tidiga återupptagandet av kön före omskärningssåret helt läkt.
Det finns inte heller bevis för att omskärelse minskar risken för infektion hos män som har sex med män (MSM) , där den primära infektionsvägen är analsex .
Huruvida omskärelse kan ge en skyddande fördel hos män som engagerar sig i analsex med en kvinnlig partner är lika otvivelaktigt.
Vidare bränsle debatt är det faktum att omskäringar inte verkar påverka HIV-överföringshastigheter i industriländer som de gör i generaliserade befolkningar med hög prevalens som Afrika söder om Sahara.
På grundval av huvuddelen av bevisen framlagde WHO / UNAIDS ett strategiskt tillvägagångssätt genom att ange:
"Den största potentiella folkhälsopåverkan kommer att vara i inställningar där hiv är hyperendemiskt (hiv-prevalensen i befolkningen överstiger 15%), spridas övervägande genom heteroseksuell överföring och där en betydande andel män (t ex över 80%) inte omskärs . "
År 2011 rapporterade UNAIDS att den vuxna prevalensen i Afrika söder om Sahara var mellan 10% (i Malawi) och 26% (i Swaziland). Som jämförelse ökar den vuxna prevalensen i USA på omkring 0,6%.
Väger bevisen
Mellan 1989 och 2005 noterade ett antal observationsstudier i Afrika förhållandet mellan procenten av omskuren män inom en högriskpopulation och de lägre hivinfektionstaktema. Medan några av resultaten var tvingande - inklusive en stor kohortstudie i Uganda som visade att infektionsfaktorerna var 42% mindre i omskärda män - det var nästan lika många studier som antingen strider mot resultaten eller ifrågasatte författarens slutsatser.
År 2005 bekräftade en systematisk översyn av 35 observationsstudier associeringen mellan ökade omskärningsfrekvenser och minskad överföringshastighet mellan män och kvinnor. Beviset betraktades fortfarande som otillräckligt för att motivera användningen av omskärelse som ett befolkningsbaserat förebyggande verktyg.
Från 2005 till 2007 tillhandahöll en rad randomiserade kontrollerade studier som utfördes i tre afrikanska länder äntligen statistiskt relevanta bevis för att stödja praktiken.
- I Kenya rekryterades 2 784 män mellan 18 och 24 år för en studie ledd av University of Illinois. Försöket avslutades tidigt när omskärning visades ha en effekt på 53% för att förebygga HIV-överföring.
- I Sydafrika upptogs 3 273 män mellan 16 och 24 i en rättegång som finansierades av Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Försöket avslutades efter 17 månader efter att de preliminära resultaten visade 60% färre infektioner i den omskärda gruppen.
- I Uganda rekryterades 4 996 män mellan 15 och 49 för en prövning som utfördes av John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Försöket avslutades också för tidigt efter att ha visat en effekt på 51%.
Även om meta-analyser i stor utsträckning har stödit resultaten i samband med afrikansk epidemi har vissa ifrågasatt om genomförandeproblemen, inklusive minskad kondomanvändning och beteendemässig desinfektion, ännu inte har behandlats fullständigt.
Möjliga biologiska mekanismer för minskad överföring
Ett antal studier de senaste åren har föreslagit att bakteriebiom under förhuden kan vara orsaken till den ökade överföringsrisken hos icke-omskuren män. Forskning tyder på att den täta bakteriepopulationen kan vända de så kallade Langerhans-cellerna på ytan av huden till "förrädare" för sitt eget immunförsvar.
Normalt fungerar Langerhans-celler genom att infånga och transportera invaderande mikrober till immuncellerna (inklusive CD4-celler ), där de är primerade för neutralisering. När bakteriell belastning ökar, som händer under förhuden, inträffar emellertid ett inflammatoriskt svar och Langerhanscellerna infekterar faktiskt cellerna med de förekommande mikroberna istället för att bara presentera dem.
Genom att omskärma penisen kan de anaeroba bakterierna under förhuden inte trivas och därmed mildra det inflammatoriska svaret. Ytterligare forskning kan leda till utveckling av mikrobicida medel eller andra icke-kirurgiska strategier för att neutralisera effekten.
Program Effektivitet i Afrika
Matematisk modellering av WHO, UNAIDS och det sydafrikanska centrumet för epidemiologisk modellering och analys (SACEMA) föreslår att i en högprevalensinställning där heteroseksuellt kön är det primära läget för överföring, kommer en ny infektion att avvärjas för var femte män som nyligen omskärdes . I teorin, om 90% av männen omskärdes inom dessa populationer, kan det finnas en associativ minskning av kvinnliga infektioner på omkring 35% till 40% (på grund av de lägre infektionshastigheterna i samhället).
Kostnadseffektivitetsanalyser har visat att genom att avvärja dessa infektioner kan belastningen på hälsovårdssystemen minskas kraftigt. En studie av Gautengprovinsen i Sydafrika, där infektionsgraden är över 15%, visade att kostnaden för 1000 manliga omskärningar (cirka 50 000 dollar) skulle kunna leda till kostnadsbesparingar på över 3,5 miljoner dollar i antiretrovirala läkemedel enbart för livet, för att inte tala om direkt kostnader för medicinsk och / eller sjukhusvistelse.
Ännu har vissa argumenterat för att beräkningarna är alltför optimistiska, medan en (bred debatt) studie hävdar att genomförandet av gratis kondomprogram är 95 gånger mer kostnadseffektivt än omskärningar för att avvärja HIV-infektion.
År 2013 godkände WHO användningen av Prepex, den första icke-kirurgiska manliga omskärningsanordningen. Den flexibla elastiska ringen kräver ingen anestesi och är fäst direkt på förhudet och därigenom skära av blodtillförseln. Om ungefär en vecka kan den döda förhudsvävnaden avlägsnas utan öppet sår eller stygn. Denna nya teknik hoppas kunna öka antalet VMMCs med 27 miljoner år 2020.
Är omskärelse som förebyggande livskraftig i USA?
Ur folkhälsosynpunkt är det viktigt att notera att ingen global kropp någonsin har rekommenderat universell manlig omskärelse som ett alternativ för HIV-förebyggande. Det är uppenbart att det finns viktiga skillnader i den afrikanska epidemins dynamik jämfört med den utvecklade världen, särskilt eftersom över 60% av de nya infektionerna i USA är bland MSM.
Dessutom ses den negativa inverkan på kvinnor som redan är sårbara på grund av biologiska och socioekonomiska faktorer, att uppväga eventuella fördelar med omfattande genomförande, även i riskgrupper där heterosexuella prevalensnivåer är höga. Vissa tror ens att riktade budskap kring omskärelse skulle ha en oproportionerligt negativ inverkan på samhällen där stigmatisering redan löper högt och kondombruk konsekvent faller under 50%.
Trots detta har ett antal studier visat att neonatal omskärelse kan minska en amerikansk manlig livstidsrisk för heteroseksuellt förvärvat hiv med så mycket som 20%. Under 2012 utfärdade American Academy of Pediatrics ett uppdaterat politiskt uttalande som visar att "hälsofördelarna med nyfödd manlig omskärmning överväger riskerna och att förfarandets fördelar motiverar tillträdet till denna procedur för familjer som väljer det." Bland de listade fördelarna var förebyggandet av urinvägsinfektioner , peniscancer och överföring av vissa sexuellt överförbara infektioner , inklusive HIV .
De flesta läkare och hälsovårdsmyndigheter tar en obetydlig ställning när det gäller elektiv vuxen manlig omskärelse och betonar att den minskar snarare än att eliminera risken för HIV-penisöverföring. Det finns för närvarande inga rekommendationer i USA för användning av frivillig manlig omskärning för att minska överföringsrisken hos män.
källor:
Världshälsoorganisationen (WHO) och FN-programmet om hiv / aids (UNAIDS). "Manlig omskärelse och hiv-förebyggande: Forskningsimplikationer för policy och programmering." Montreux, Schweiz. 6-8 mars 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Omskärelse för Reduktion av HIV Infektion Risk: ANRS 1265 Trial." PLOS Medicin. 25 oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Manlig omskärelse för HIV-förebyggande hos unga män i Kisumu, Kenya: En randomiserad kontrollerad studie." The Lancet. 24 februari 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Manlig omskärelse för HIV-förebyggande hos män i Rakai, Uganda: En randomiserad studie." The Lancet. 24 februari 2007; 369 (9562): 657-666.
Världshälsoorganisationen (WHO). "Frivillig medicinsk manlig omskärelse för HIV-förebyggande." Montreaux, Schweiz; Juli 2012.
USA: s presidentens akutplan för aidshjälp (PEPFAR). "Åttonde årsrapport till kongressen." Washington DC den 1 december 2011; p 2.
Gemensamma FN-programmet om hiv / aids (UNAIDS). "Förekomst av HIV, totalt (% av befolkningen, åldrarna 15-49)." UNAIDS Global AIDS Response Progress Reporting 2012. New York City, New York; 31 mars 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Omskärelse hos HIV-infekterade män och dess effekt på HIV-överföring till kvinnliga partners i Rakai, Uganda: En randomiserad kontrollerad studie." The Lancet. 18 juli 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Omskärmstatus och HIV-infektion bland MSM: Reanalys av en klinisk fas III-studie med HIV-vaccin." AIDS. 15 maj 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV och manlig omskärelse - en systematisk granskning med bedömning av kvaliteten på studierna." Lancet Infektionssjukdomar. Mars 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Manlig omskärelse och hiv-förvärv och överföring: kohortstudier i Rakai, Uganda." AIDS. 20 oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungat, B .; Tobian, A .; et al. "Mänsklig omskärelse minskar signifikant förekomsten och belastning av könsorganiska antiloba bakterier." mBio. 15 februari 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; och Auvert, B. "Kostnadseffektivitet av manlig omskärelse vid HIV-förebyggande i en sydafrikansk inställning." PLOS Medicin. 26 december 2006; 3 (12): E517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Kostnaden för att omskära Afrika." International Journal of Men's Health. 8 november 2008; 7 (3): 307-316
Amerikanska centra för sjukdomskontroll och förebyggande åtgärder (CDC). "Tilläggsrapport för hivövervakning." Atlanta, Georgia. December 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Kostnadseffektivitet för nyfödd omskärelse vid minskning av livslängdshiskris hos amerikanska män". PLOS en. 22 januari 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Omkännande Policy Statement." Pediatrik. 1 september 2012; 130 (3): 585 -586.