Exploring Scarless Transaxillary Robotic Thyroid Surgery med Dr Emad Kandil
En av de varaktiga effekterna av sköldkörtelkirurgi - känd som thyroidektomi - är det ärr som lämnas bakom snittet. De bästa sköldkörtelkirurgerna har kompetens vid noggrant positionering av snittet så att ärret är dolt i ett nackeformat. Under de senaste åren har snittet blivit mindre tack vare videostödda kirurgiska tekniker. Det visuella utseendet hos sköldkörtelsärr har visserligen förbättrats i stor utsträckning, men sköldkörtelektomi med nackskärning lämnar fortfarande en synlig ärr.
Några kirurger utför nu sköldkörtel- och nackkirurgi med hjälp av robot, vilket gör snittet i underarmsområdet (axilla). Detta är känt som "transaxillär robot" kirurgi. FDA godkände detta förfarande under 2009 och tre medicinska centra använder för närvarande avancerad robotik för thyroidektomi.
Förutom den kosmetiska fördelen att ha det enda ärret i underarmområdet - snarare än på nacken - har underarmområdet färre nervändar per kvadrattum än halsområdet, så läkning är mindre smärtsam och med god omsorg, snittet kommer att läka snabbare än i nackområdet.
Emad Kandil, MD, FACS, är chef för endokrin kirurgi vid Tulane University School of Medicine. Dr. Kandil har hjälpt till att revolutionera och utveckla transaxillär robotteknik med nackkirurgi med hjälp av intraoperativ nervövervakning för att skydda laryngeal (röstlåda) nerv. Dr Kandil har deltagit i denna fråga och svar session för att hjälpa sköldkörteln läsare lära sig mer om robot-assisterad sköldkörtel och nackkirurgi.
Fråga: Den transaxillära robothalsoperationen anses vara en framsteg utöver den videoassisterade endoskopiska kirurgin som i allt högre grad har använts för sköldkörtel- och nackkirurgi, och endoskopisk kirurgi anses vara mer toppmoderna än traditionell operation. Kan du berätta om dessa former av operation?
Dr. Kandil: Traditionell sköldkörtelkirurgi innebär vanligtvis en ganska lång snitt vid nacken. En permanent synlig ärr är möjlig. Mer sistnämnd har den video-assisterade endoskopiska operationen av sköldkörteln och nacken kommit i bruk. Denna operation är utförd med ett mindre halsinsnitt, med endoskopisk visualisering med en liten kamera. Denna procedur var banbrytande i Italien av Dr Paolo Miccolli och blev populär i USA efter att Dr David Terris antog denna procedur. Jag har erbjudit denna procedur till mina patienter med tillägg av ett nervövervakningssystem - liksom träning av andra kirurger i denna teknik - under de senaste två åren. Denna teknik resulterar dock fortfarande i ett ärr på nacken.
Om Transaxillary Robotic Sköldkörtelkirurgi
Fråga: Vad är transaxillär robotstödd sköldkörteloperation och hur utförs det?
Dr. Kandil: Dr. Woong Youn Chung i Seoul, Korea, utvecklade tekniken för scarless nackkirurgi med robothjälp.
Initialt utfördes den robotiska nackoperationens tillvägagångssätt med koldioxid (CO2) gasinsufflation (införande av gas i operationsområdet) till nackområdet. Användningen av gas kan dock leda till vissa kirurgiska biverkningar, eftersom patienter kan uppleva smärta på grund av kvarhållen gas i vävnaderna som omger lungorna (ett tillstånd som kallas pneumomediastinum) eller subkutan luft med kräpitationer.
Smärtan och obehaget kan förbli tills gasen till slut absorberas.
Robotisk, gaslös, transaxillär thyroidektomi är en nyutvecklad, minimalt invasiv kirurgisk teknik för att avlägsna hela eller delar av sköldkörteln. Det kallas också ibland robotstödd sköldkörtelkirurgi, eller robotassisterad endoskopisk sköldkörtelkirurgi.
Med detta nya tillvägagångssätt undviks gasinsufflation, så problem som är relaterade till retentionen av gasen undviks också.
Med den här nya tekniken görs ett litet snitt under armen och de specialdesignade robotarmarna fungerar som händer, så att kirurgen kan arbeta med mycket exakt kontroll och rörelser.
Robotsystemet tillåter också kirurgen att se i stereotelefisk tredimensionell (3D), med en specialdesignad högupplöst kamera som ger förstoring till tio gånger den normala visionen. Vi modifierade också förfarandet för att inkludera användningen av rutinmässig intraoperativ nervövervakning.
Denna procedur har nyligen godkänts av FDA 2009 och har visat sig vara ett mycket säkert tillvägagångssätt.
Fråga: Beskriv fördelarna med transaxillär robotisk sköldkörtelkirurgi jämfört med traditionell thyroidektomi.
Dr Kandil: En viktig fördel är att transaxillär robotoperation inte resulterar i en synlig, permanent halsärr.
En risk för sköldkörtelkirurgi är risken för skada på struphuvudet, som går till röstlådan. Detta kan orsaka tillfällig eller permanent heshet. Sköldkörtelkirurgi kan också orsaka trauma i närliggande strukturer, inklusive parathyroidkörtlar, som är nära sköldkörteln. Parathyroid skada kan resultera i tillfällig eller permanent hypokalcemi, ett tillstånd som behandlas med kalciumtillskott.
Från en säkerhetssynpunkt gör vi, vid användning av robotteknisk kirurgi vid transaxillär robotisk användning, att användningen av high-definition robotutrustning med 10X förstoring av fältet och 3D-visionen gör att vi kan utföra en mycket exakt operation. Det innebär att det finns en minskad sannolikhet för nervskador och mindre risk för trauma på de närliggande strukturerna som laryngeal eller parathyroidkörtlar. Det är mycket svårt att skada de närliggande strukturerna om du kan visualisera fältet på tio gånger sin normala storlek. Vi kan också övervaka nervfunktionen under hela operationen för att undvika risken för postoperativ heshet.
Dessutom visade mina preliminära data att postoperativ smärta är betydligt mindre. Detta beror troligen på det färre antalet nervändar under armen, jämfört med halsens känsliga hud. Många av mina patienter krävde ingen smärtstillande medicin efter operationen.
I allmänhet är återhämtningen också snabbare för transaxillär robotoperation jämfört med andra sköldkörtel- och nackoperationer.
Fråga: Ger transaxillär robotoperation när som helst och kostnadsbesparingar?
Dr Kandil: Tiden att utföra operationen är jämförbar med den traditionella sköldkörteloperationen i erfarna händer. Hittills har vi inte studier som har utvärderat kostnadseffektiviteten i denna procedur jämfört med traditionell sköldkörtelkirurgi. När den här forskningen är klar bör den dock inkludera risken för komplikationer och kostnaden för att hantera dessa komplikationer.
Fråga: Hur lång tid tar det att träna kirurger vid transaxillär robotoperation?
Dr Kandil: Jag vet ärligt inte svaret på denna fråga. Jag utför robotoperation för andra endokrina och onkologiska procedurer, så det var lätt för mig att anta denna teknik. Enligt min uppfattning utfördes detta förfarande i åtta institutioner i USA, men det finns bara tre institutioner som aktivt erbjuder denna typ av operation.
Jag tror verkligen att en del av detta är den nödvändiga erfarenheten att utföra robotoperation eftersom specialiserad utbildning och erfarenhet av robotoperation är avgörande. När fler kirurger blir erfarna i denna teknik kan fler patienter erbjudas detta alternativ.
Se kirurgin i aktion
Dr Kandils kollega, Dr. Ronald Kuppersmith, från College Station Medical Center i Texas, gjorde flera videoklipp som demonstrerade de kirurgiska tekniker som Dr. Kandil beskriver. [ Varning: dessa videor visar grafiskt aktuell operation. ]
- Robotic Surgery Demonstration av Da Vinci Surgery, Intuitive Surgical, Inc.
- Da Vinci thyroidektomi på YouTube - Del 1
- Da Vinci thyroidektomi på YouTube - Del 2
Patient eftervård
Fråga: Hur snart efter operationen kommer en patient normalt att lära sig resultatet av operationen och om det finns en cancerdiagnos? Om det finns cancer, rekommenderar du i alla fall radioaktivt jod (RAI)?
Dr. Kandil: Vanligtvis behövs en till tre dagar för att få den slutliga patologiska rapporten. De flesta patienter med papillär sköldkörtelcancer kommer att behöva behandla behandling med radiojodbehandling utom om tumören är liten. Jag föredrar också att utföra en förbehandlingssökning för att se om det finns någon mikroskopisk vävnad kvar. Tio procent av tiden kommer vissa patienter att undvika behovet av radiojodbehandling eftersom de genomgick en god onkologisk resektion. Detta är dock inte garanterat. Vi planerar att utföra en prospektiv studie i vår institution för att se om robotoperation kan ge ett bättre onkologiskt resultat på grund av den bättre visualisering som systemet tillhandahåller.
Fråga: Medan ärret är mycket litet, är trauman att ta bort sköldkörteln betydande. Vad berättar du för dina patienter att förvänta sig som en tidslinje för läkningsprocessen?
Dr. Kandil: Vi börjar sköldkörtelhormonutbytet två dagar efter operationen. Sköldkörtelfunktionstest kontrolleras sedan fyra till sex veckor efter operationen. De flesta patienter följer normalt upp med endokrinologen för att justera dosen och det är vanligtvis mycket enkelt att göra. Vissa patienter har det bra med en undertryckt TSH-nivå, särskilt de med sköldkörtelcancer, även om det som krävs för att få patienten att må bra ska vara föremål för behandling.
Fråga: Vid uppföljningskontorbesök är patienterna generellt nöjda med sin läkningsprocess? Som läkare är du generellt nöjd med deras framsteg jämfört med patienter som har genomgått traditionell thyroidektomi?
Dr Kandil: Absolut. Detta är ett spännande nytt behandlingsalternativ för våra patienter. Ingen halsärr, mindre risk för komplikationer, mindre smärta och snabbare återhämtning. Många av mina patienter är faktiskt självförvisade eftersom de letar efter formen av sköldkörtelkirurgi med minst synliga ärr.
In i framtiden
Fråga: I din uppskattning, hur lång tid kommer det att vara innan scarless thyroidektomi är lättillgänglig vid större kirurgiska centra? Finns det en punkt i framtiden när vi kan förvänta oss att robotstödd sköldkörtelkirurgi är den föredragna operationen för sköldkörtelnavlägsnande?
Dr. Kandil: Video-assisterad sköldkörtelkirurgi erbjuds i ett stort antal institutioner över hela landet under de senaste två åren. Det finns många kurser som lär kirurger hur man utför denna procedur och många kirurger anpassar sig till denna teknik.
Det är emellertid annorlunda för den scarless transaxillära robothalsoperationen.
För det första behöver du ett avancerat robotsystem för att utföra operationen, såsom da Vinci Surgery-systemet. För det andra krävs erfarenhet av tekniken definitivt för att utföra denna operation säkert. Jag har jobbat för att hjälpa Dr Floyd C. Holsinger vid University of Texas MD Anderson Cancer Center med sin kurs att undervisa scarless robotisk nackoperation. Jag lär också kurser på Tulane, där vi tar in kirurger från hela USA och utomlands för att lära oss mer om denna transaxillära robotoperation.
Forskare och patientförespråkare Leslie Blumenberg bidrog till denna artikel.
Källa: februari / mars 2010 Intervju med Emad Kandil, MD, FACS, biträdande professor i kirurgi, klinisk biträdande professor i medicin, adjunktassistent professor i otolaryngologi, chef, endocrin kirurgi, endokrin och onkologisk kirurgi, Tulane University
Kontaktinformation för Dr. Kandil
Emad Kandil, MD, FACS
Biträdande professor i kirurgi, klinisk assistent professor i medicin, adjungerad assistent professor i otolaryngology, chef, endokrin kirurgi avsnitt, endokrin och onkologisk kirurgi
Tulane University
Tel: 504-988-7520, fax: 504-988-4762
Avgiftsfritt: 1-877-378-7874
Utnämningar: 504-988-3589
E-post: ekandil@tulane.edu
Dr Kandils Curriculum Vitae (PDF)
Medicinska centra som erbjuder transaxillär robotisk sköldkörtelkirurgi
- Tulane University School of Medicine Institutionen för kirurgi, endokrin kirurgi - Emad Kandil, MD, FACS
- University of Texas, MD Anderson Cancer Center - Floyd Christopher Holsinger, MD, FACS
- College Station Medical Center, College Station, Texas - Ronald Kuppersmith, MD, FACS, Andrew de Jong, MD, FACS
Andra resurser
- da Vinci Robotic Surgery
- Den amerikanska föreningen för endokrina kirurger
- AAES-medlemslista per stat (PDF)
- Medicinska centra i USA som gör endokrin kirurgi
Youtube videor
- "No Neck Scar" endoskopisk thyoidektomi
- Robotic Surgery Demonstration av Da Vinci Surgery, Intuitiv kirurgi, Inc. Da Vinci Thyroidectomy på YouTube
- Da Vinci thyroidektomi på YouTube - Del 1
- Da Vinci thyroidektomi på YouTube - Del 2