Primär hjärntumörer utvecklas direkt i hjärnan, i stället för att sprida sig från en annan källa, såsom lungcancer. Den vanligaste typen av primära hjärntumörer kommer från glialceller som normalt stöder nervcellsfunktionen. När glialceller blir cancerösa kallas de ett gliom .
Det finns många typer av glialceller, inklusive astrocyter, oligodendrocyter, microglia och ependymala celler.
Astrocytomer är den vanligaste typen av gliom. Gliomer kategoriseras ytterligare i fyra grader genom tecken på celldelning under mikroskopet. Graderna III och IV är de högsta graderna, med den värsta prognosen och det största behovet av aggressiv behandling om möjligt. Grav IV gliom, även kallat glioblastom multiforme eller GBM, har en särskilt dålig prognos.
Det första steget i behandlingen av högkvalitativt gliom är neurokirurgi för att avlägsna så mycket av tumören som möjligt. Ibland är det dock omöjligt, patienten kan vara för sjuk för att tolerera kirurgi, till exempel, eller tumören kan vara i ett område som hjärnstammen där operationen skulle vara för farlig. Även om kirurgi utförs är maligna gliomer så aggressiva att nästan alla patienter kommer att få ett återfall efter operationen. Lyckligtvis finns andra alternativ för att komplettera neurokirurgi och till och med ersätta den om operation är omöjlig.
Strålning
Fördelen med strålterapi (RT) hos patienter med malignt gliom visades först på 1970-talet. Vid den tiden bestrålades hela hjärnan, en process som kallades helhjärnstrålningsterapi (WBRT). Den maximala dosen av strålning verkar vara 50 till 60 Grey (Gy), utan ytterligare fördel men ökade biverkningar över denna dos.
Dessa biverkningar kan innefatta strålningsnekros - döden av normal hjärnvävnad på grund av strålning. Andra komplikationer inkluderar minskning av blodkärl, håravfall, huvudvärk och mer.
För att minimera biverkningar är strålningen nu fokuserad mer tätt på tumören, med en 1 till 3-centimeter-marginal, med hjälp av en teknik som kallas involverad fältstrålningsterapi (IFRT). Marginalen är baserad på cirka 90 procent av återkommande mellan 2 cm av den ursprungliga tumörplatsen efter strålning.
Andra tekniker inkluderar 3D-konformerad strålbehandling (3D-CRT), som använder speciell programvara för att göra behandlingsplaner för att minska bestrålning av normal hjärna. Intensitetsmodulerad RT (IMRT) varierar strålning över behandlingsfält, vilket är användbart när tumören är emot känsliga hjärnområden. Medan de tidigare metoderna vanligtvis används för att leverera flera små doser av strålning under en serie besök ger stereotaktisk radiokirurgi (SRS) exakt strålning med hög dos till små mål i hjärnan. Fördelen med SRS är fortfarande dåligt definierad när den används i kombination med kemoterapi, men det används ibland för att behandla tumörer otillgängliga för konventionell operation.
Strålning kan också levereras genom att placera radioisotopfrö i resektionskaviteten eller tumören i sig, vilket leder till kontinuerlig dosering.
Randomiserade kliniska prövningar har i bästa fall visat marginell nytta för denna teknik. Den nuvarande vårdstandarden är behandling med intensitetsmodulerad RT i de flesta fall av malignt gliom.
Kemoterapi
Temozolomid, även kallad Temodar, är det rekommenderade läkemedlet hos patienter med GBM. När man jämförde personer som eller inte fick temozolomid efter strålbehandling var det en signifikant övergripande överlevnad (27 mot 11 procent på ett år). Metylering av metylguaninmetyltransferas (MGMT) -promotorn är en genetisk faktor som förutsäger fördelarna med kemoterapi, vilket ökar överlevnadsgraden över tre gånger vid två år.
Kemoterapi med temozolomid ges vanligtvis dagligen i fem dagar var 28: e dag, det vill säga 23 dagar efter 5 dagars administrering. Detta görs för 6 till tolv cykler. Temozolomid ökar risken för hematologiska komplikationer som trombocytopeni, och därför krävs blodprov 21 och 28 dagar i varje behandlingscykel. Andra biverkningar inkluderar illamående, trötthet och minskad aptit.
En kombination av kemoterapeutika som kallas prokarbazin, lomustin och vincristin (PCV) är ett annat alternativ vid behandling av hjärntumör. Antalet blodkroppar som bekämpar infektion kan minskas genom denna behandling, liksom de celler som förhindrar blåmärken och blödningar. Trötthet, illamående, domningar och stickningar kan också uppstå.
Wafers av läkemedelskarmustin (Gliadel) implanteras ibland vid kirurgisk resektion. Däremot saknas data avseende effektiviteten och säkerheten för detta tillvägagångssätt vid nyligen diagnostiserat glioblastom i kombination med andra terapier. Läkemedlet är mer övertygande effektivt i grad III gliom, men tekniken betraktas fortfarande som experimentell. Potentiella biverkningar inkluderar infektion och potentiellt dödlig hjärnsvullnad.
Bevacizumab (Avastin) är en antikropp som binder till vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF). Drogen försöker därmed att störa produktionen av nya blodkärl som ger näringsämnen till den växande tumören. Det finns emellertid ingen påvisad fördel för bevacizumab i kombination med temozolomid och RT. Läkemedlet har associerats med neutropeni, hypertoni och tromboembolism. Ytterligare studier undersöker potentiella fördelar i undergrupper av patienter.
Äldre patienter
Behandlingsrekommendationer skiljer sig ofta åt för äldre patienter som har högre risk för biverkningar. En lägre dos av strålning kan rekommenderas för dem som anses olämpliga för behandling med både strålning och kemoterapi. För dem med MGMT-metylerade tumörer kan temozolomid ensam vara ett rimligt alternativ.
Återfall
Behandlingen av malignt gliom som har återfallit efter behandling är kontroversiellt och beror tungt på enskilda patienter och läkare. Upprepad strålbehandling ökar risken för strålningsnekros, men viss forskning har föreslagit en överlevnadsförmån i anaplastisk astrocytom, men inte tydligt i GBM. Behandling med bevacizumab kan vara lämpligare vid sådana behandlingar. När det är möjligt bör patienter överväga att skriva in i en klinisk studie.
källor:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Strålbehandling av patologiskt bekräftat nyligen diagnostiserat glioblastom hos vuxna. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Brain Tumors (Contemporary Neurology Series 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Strålningsinducerad malign gliom: finns det en roll för återupplivning? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P et al. Brain Tumor Cooperative Group NIH Trial 87-01: En randomiserad jämförelse mellan kirurgi, extern strålbehandling och carmustin kontra kirurgi, interstitiell strålbehandling, extern strålbehandling och karmustin. Neurokirurgi 2002; 51: 343.