Vad ingår
En medicinsk post är en systematisk dokumentation av patientens medicinska historia och vård. Det innehåller vanligtvis patientens hälsoinformation (PHI) som innehåller identifieringsinformation, hälsohistoria, undersökningsresultat och faktureringsinformation.
Medicinska journaler har traditionellt hållits i pappersform, med flikar som skiljer avsnitten. När tryckta rapporter genererades flyttades de till rätt flik. Med ankomsten av den elektroniska patientjournalen kan dessa avsnitt fortfarande hittas, men som flikar eller menyer i den elektroniska posten.
Patient Demographics
Ansiktsark, Registreringsformulär :
- Patientnamn
- Adress och telefonnummer (hem och mobil)
- E-postadress
- Kön, ålder, födelsedag och ras (etnicitet)
- Yrke och arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer
- Makens namn och kontaktuppgifter
- Vid kontakt med nödsituationer
Finansiell information
- Försäkringsbetalarens namn, adress och telefonnummer
- Abonnentnamn
- Försäkringsnummer
- Ansvarigt namn, adress och telefonnummer
- Ansvarig part arbetsgivare, yrke och arbetsgivare telefonnummer
- Patientrelation med den försäkrade
Samtycke och auktorisationsformulär
Samtycke till behandling : För varje behandlingssätt som ligger ovanför rutinmedicinska förfaranden, måste läkaren avslöja så mycket information som möjligt så att patienten kan fatta ett välgrundat beslut om sin vård. Denna information bör innehålla:
- Diagnos och chans att återhämta sig
- Rekommenderad behandlingsförlopp
- Risker och fördelar som är inblandade i behandlingen
- Riskerar om ingen behandling tas
- Sannolikhet för framgång om behandling tas
- Återhämtningsutmaningar och tidslängd
Tilldelning av förmåner: Patienten eller garantisten bemyndigar sitt sjukförsäkringsbolag att göra betalningar direkt till läkare, sjukhus eller sjukhus för den mottagna behandlingen.
Utgivande av information: Ett giltigt tillstånd att släppa ut skyddad hälsoinformation inkluderar:
- Identitetsverifiering som ett körkort.
- En beskrivning av den information som ska användas eller avslöjas.
- Namnet på personen eller organisationen som är behörig att lämna informationen.
- Namnet på den person eller organisation som informationen ska lämnas ut.
- Underskrift av den person som är behörig att släppa upp informationen.
Behandlingshistoria
- Huvudklagomål
- Sjukdomshistoria
- Vitala tecken
- Fysisk undersökning
- Kirurgisk historia
- Obstetrisk historia
- Medicinska allergier
- Familjehistoria
- Immuniseringshistoria
- Vanor som motion, kost, alkoholintag, rökning och drogbruk / missbruk
- Utvecklingshistoria
Progress Notes
Progress noter inkluderar ny information och förändringar under patientbehandling. De skrivs av alla medlemmar av patientens behandlingslag. Några av de uppgifter som ingår i notiser är:
- Observationer av patientens fysiska och psykiska tillstånd
- Plötsliga förändringar i patientens tillstånd
- Vitala tecken med vissa intervall
- Matintag
- Blås- och tarmfunktioner
Läkarens beställningar och recept
Läkares order till patienten att ta emot test, procedurer eller operation, inklusive instruktioner till andra medlemmar av behandlingslaget.
Recept för mediciner och medicinsk utrustning eller utrustning för patientens hemanvändning.
Consults
Fynd och åsikter från rådgivande läkare.
Lab rapporter
Rekord av fynd från laboratorietestning.
Radiologi rapporter
Rekord av fynd från radiologi testning.
Nursing Notes
Sjuksköterskor inkluderar dokumentation som är separat från läkaren inklusive:
- Patientbedömning
- processer
- Intervention
- Utvärdering
Läkemedelslista
Prescription och nonprescription medication inklusive dos, metod för intag och schema.
HIPAA Meddelande om sekretesspraxis
Detta tillkännagivande, som krävs enligt HIPAA: s sekretessregel , ger patienterna rätt att bli informerad om deras integritetsrättigheter i samband med deras skyddade hälsoinformation (PHI).
Varje medicinsk kontor har ett ansvar för sina patienter enligt federal lag för att hålla sin personliga hälsoinformation privat och säker. Upplysningar om patientens skyddade hälsoinformation utan deras godkännande anses vara ett brott mot sekretessregeln enligt HIPAA. De flesta brott mot integritet beror inte på skadlig avsikt men är oavsiktliga eller oaktsamma från organisationen.
- Utveckla en formell säkerhetshanteringsprocess, inklusive utveckling av policyer och rutiner, interna revisioner, beredskapsplaner och andra skyddsåtgärder för att säkerställa att medicinsk kontorspersonal överensstämmer.
- Utveckla policy för verifiering av behörigheter för tillträde, utrustningskontroll och hantering av besökare.
- Utveckla och tillhandahålla dokumentation inklusive instruktioner om hur ditt medicinska kontor kan hjälpa till att skydda PHI (till exempel logga av datorn innan du lämnar den obevakad).
- Upprätta unik användaridentifiering, inklusive lösenord och PIN-nummer.