Skillnaderna mellan deltagande och icke-deltagande medicinska leverantörer
Lär dig om skillnaderna mellan deltagande (par) och icke-deltagande (icke-par) leverantörer. En vårdgivare kan välja att ingå avtal med försäkringsbolag och andra betalare eller inte, men det finns fördelar och nackdelar för deras verksamhet och deras patienter.
Deltagande (Par) Providers
"Par eller deltagande leverantörer är läkare eller andra vårdgivare som har överenskommelse med en viss försäkringspremie. Dessa avtal beskriver villkoren för deltagande för både betalaren och leverantören.
Det finns några konsekvenser för deltagande leverantörer som ingår avtal eller avtal med försäkringsbetalare. Viktigast av allt måste leverantörerna följa vissa regler och föreskrifter som anges av betalaren:
Patientvårdstjänster
I avsnittet om patientvård i avtalet mellan en leverantör och en betalare ingår information om medicinsk nödvändighet och användarhantering. Varje betalare kan ha sin egen definition av medicinsk nödvändighet baserad på standarddefinitionen: "Specifikt hänvisar till tjänster, behandlingar, objekt eller relaterad verksamhet som är nödvändiga och lämpliga utifrån medicinska bevis och standarder för medicinsk vård för att diagnostisera och / eller behandla en sjukdom eller skada eller behandlingar, tjänster eller aktiviteter som kommer att förbättra patientens hälsa eller att frånvaron av samma kommer att skada patienten. "
Krav på hantering av användningsområden anger riktlinjerna för att få förk certifiering, förhandstillstånd eller annat krav som är utsetts för att säkerställa patientkvalitet och kostnadskontroll.
Patientansvar
Alla betalare kräver att patienten är ansvarig för en del av sina medicinska räkningar. Detta patientansvar är representerat av en avdragsgilla, copayment och coinsurancebelopp. Avtalet mellan betalaren och den deltagande leverantören indikerar också att leverantören är skyldig att göra allt försök att samla patientens ansvar.
Faktureringskrav
Faktureringskrav kan variera beroende på leverantör och de villkor som anges i det deltagande leverantörsavtalet. Dessa krav specificerar uppgifterna om kodningsinformation, behandling av fordringar, ansökningsformulärsinformation, tidig arkivering, journaler och dokumentation, riktlinjer för överklagande och ersättning.
Att bestämma huruvida det ska vara en deltagande leverantör eller inte, beror på betalaren och hur fördelaktigt det kommer att vara för att uppnå organisationens mål.
Icke-deltagande (icke-par) leverantörer
Icke-par eller icke-deltagande leverantörer är läkare eller andra vårdgivare som inte har kommit överens om att ingå avtal med en viss försäkringspremie, till skillnad från deltagande leverantörer. De kan också kallas leverantörer utanför nätverket .
Den stora skillnaden mellan deltagande och icke-deltagande leverantörer är osäkerhet. Leverantörer som väljer att vara icke-deltagande har ingen garanti för att de kommer att få betalning från försäkringsbetalaren.
Att ha patienten underteckna en uppgift om förmåner
En uppgift av förmånsformulär är en blankett som godkänner patientens sjukförsäkringsbolag att göra betalningar direkt till läkare, sjukvård eller sjukhus för den mottagna behandlingen.
Medan ett uppdrag av förmåner inte är någon garanti kommer en betalare att ersätta en leverantör som inte är en leverantör av tjänster, kan leverantören vara berättigad att erhålla betalning för de totala avgifterna. Icke-deltagande leverantörer är inte skyldiga att justera eller diskontera någon del av de totala avgifterna eftersom de inte är kontraktade.
Det kan finnas några undantag specifikt för icke-parleverantörer som väljer att acceptera uppdrag för Medicare-patienter. Medicare kräver att icke-parleverantörer som accepterar uppdrag accepterar den icke-par som tillåts som betalning i sin helhet.
En annan nackdel med att vara en icke-parleverantör är att patienter uppmuntras av att försäkringsbolaget endast använder deltagande leverantörer. Detta kan vara begränsande för en leverantör på grund av det potentiella antalet patienter som de kan förlora till deltagande leverantörer.