Atropin eller Pacing?
I de flesta prehospitala akutmedicinska tjänstesystem runt om i USA finns det två alternativ för direkt behandling av symptomatisk bradykardi tillgänglig för paramedicinska patienter: transkutan pacing (TCP) eller intravenös administrering av atropinsulfat. I många system diskuteras vilken behandlingsmodalitet som föredras. Det här är ett utmärkt exempel på hur bevismaterialbaserad medicin vacillates mellan behandlingar för vissa villkor baserat på stapeln data som bygger upp på ena sidan av debatten eller den andra.
Symptomatisk Bradykardi
Bradykardi (långsam hjärtfrekvens) definieras typiskt som en pulsfrekvens på mindre än 50 slag per minut (BPM). Vi blir bekymrade när en patient med bradykardi har symtom som kan orsakas av den långsamma pulsfrekvensen - eller - patienten har symtom som orsakas av samma sak som orsakar bradykardi. På något sätt sägs patienten ha symptomatisk bradykardi. Symptom som följer med bradykardi och anses vara signifikanta inkluderar:
- Hypotension (lågt blodtryck)
- Bröstsmärta
- Andnöd
- Yrsel
- Synkope
- Förvirring
Vissa människor, särskilt uthållighetsutövare, kan ha vilohjärtfrekvenser som är långsammare än 50 BPM och medan det är tekniskt bradykardi, kommer det utan symptom (asymptomatisk).
Instabil eller stabil symtomatisk bradykardi
Dessa symtom kan delas upp i två kategorier: hemodynamiskt instabil mot hemodynamiskt stabil. Hemodynamiskt instabila bradykardier avser de som leder till förlust av perfusion och åtföljs av hypotoni eller symtom som visar brist på hjärnp perfusion (yrsel, synkope och förvirring).
Vanligtvis är dessa symtom ett resultat av bradykardi, så att fixa bradykardin kan lösa symptomen.
Bröstsmärta och andfåddhet kan åtfölja antingen hemodynamiskt stabil eller instabil bradykardi. Vid instabil bradykardi kan brist på perfusion orsaka bröstsmärta eller dyspné.
Vid stabil bradykardi kan andra hjärtförhållanden leda till både symtom och bradykardi. Några akutmedicinska system betraktar bradykardi stabil om de enda medföljande symptomen är bröstsmärta eller andfåddhet. Andra system anser det vara instabil. Paramediker bör alltid följa sina lokala protokoll.
Atrioventrikulärt block (AVB)
Vissa bradykardier kan vara ett resultat av dålig ledning genom den atrioventrikulära (AV) noden , vilken överför impulsen som berättar för hjärtat att komma från atrierna (de två främsta kamrarna) till ventriklerna (botten två kamrar). AV-noden ger en liten pause i impulsens ledning för att ge tid för att blod ska pressas från atrierna och fylla fullständigt ventriklarna helt. Efter pausen sänds impulsen ner i Bundle of His och vidare till Purkinje-fibrerna , där det leder till att ventriklerna sammandras och pressar blod in i artärerna (pulsen). Hjärtblock (en annan term för AVB) kommer i tre grader.
Första graden AVB ökar bara den naturliga paus som AV-noden ska skapa. En första graders AVB har inte mycket, om någon, effekt på hjärtfrekvensen. Hastigheten i det här fallet är fortfarande inställd av sinusnoden som ligger i vänstra atriumet.
De flesta examensblock anses vara ofarliga.
Det finns två typer av andra graden AVB:
- Andra graden Typ I (även kallad Wenckebach ) är en progressiv minskning av ledning genom AV-noden tills en impuls inte gör det genom atrierna till ventriklerna. När det händer, börjar ledningen över snabbare och går sedan successivt ned igen. Om de tappade impulserna händer tillräckligt ofta kan det minska BPM till mindre än 50. Till exempel, om en patient har typ 1 andra graden AVB och varje tredje hjärtslag inte händer men sinusnoden skickar 70 impulser per minut, Den resulterande pulsfrekvensen blir 46 per minut.
- Andra graden Typ II är inte progressiv som Typ I, men det resulterar fortfarande i några impulser som inte genomförs via AV-noden och en missad takt. De missade slagen kan hända i ett mönster eller på ett slumpmässigt sätt. Hur som helst kan förlusten av tillräckligt många slag per minut orsaka att pulsen är mindre än 50 BPM och skulle betraktas som bradykardi.
Tredje graders AVB (även kallad komplett AVB eller komplett hjärtblock ) inträffar när impulser inte verkar göra det genom AV-noden alls. I detta fall kommer atrierna att slå till sinusnodens trumma, men ventriklarna kommer att göra sin egen sak. Ventriklerna, som inte har någon snabbare pacemaker att följa, kommer att slå någonstans mellan 20-40 BPM, mycket långsamt nog att betrakta bradykardi. Trots att det kallas ett komplett block, kan det under tredje graden AVB vara en del ledning genom AV-noden. Om ledningen är för långsam, väntar ventriklarna inte om något kommer igenom och kommer att uppträda på samma sätt som de skulle om ledningen var helt blockerad. Denna nyans är väldigt viktig när man diskuterar huruvida man inte kan försöka atropin för fullständiga hjärtblock.
Behandling av symtomatisk bradykardi
Stabil bradykardi behandlas genom att behandla den bakomliggande orsaken till bradykardi. Om det är relaterat till ett akut myokardinfarkt (AMI), bör behandling av AMI ha en positiv effekt på bradykardi. Om det är medicinrelaterat, bör borttagning eller justering av medicinen hjälpa.
Ostabil bradykardi bör behandlas direkt. Vänster obehandlad, hemodynamiskt instabil bradykardi kan spiral ur kontrollen - bristen på perfusion kan ytterligare påverka hjärtflödet. Minskad perfusion i hjärnan kan leda till stroke, yrsel eller förvirring.
Det finns tre sätt att behandla instabil symptomatisk bradykardi: Öka blodtrycket (och därmed perfusion) genom att öka vätskevolymen i hjärt-kärlsystemet, strama perifer blodkärl för att driva blod mot vitala organ, eller öka hjärtfrekvensen. Mest framgångsrik behandling använder en kombination av alla tre.
En bolus av IV-infusionsvätska kan bidra till att öka blodtrycket och förbättra perfusion. Sympatomimetika, som dopamin, kan hjälpa till att skaka blod bort från periferin och fokusera trycket på kärnan, särskilt hjärnan och hjärtat. Sympatomimetika kan också bidra till att öka hjärtfrekvensen, vilket är den mest direkta behandlingen möjlig. I de flesta fall kommer signifikanta ökningar i hjärtfrekvensen endast att härröra från antingen administrering av atropinsulfat eller terapeutisk stimulering.
Och nu debatten.
Atropin eller Transkutan Pacing
American Heart Association rekommenderar atropinsulfat som första behandlingslinje för symptomatisk bradykardi, oavsett om det beror på AVB eller inte. Det är här nyansen av fullständiga hjärtblock kommer in. Det är allmänt tänkt att medan atropin förbättrar ledning genom AV-noden, kommer det inte att göra någonting för ett riktigt fullständigt hjärtblocket.
Strax om tiden som transkutan stimulering (förmågan att tillfälligt tillämpa en elektrisk pacemaker externt med hjälp av limplåster på bröstet och / eller baksidan) blev tillgängligt för paramedicinska personer på fältet, började användningen av atropin utmanas. Det finns flera skäl till. Den vanligaste orsaken är att atropin ökar syreanvändningen i hjärtmuskeln, vilket kan förvärra AMI. Den näst vanligaste orsaken är att atropin inte påverkar fullständiga hjärtblock.
Ingen av dessa skäl håller på att granskas. Det finns inga publicerade bevis för att atropin, när det administreras för symptomatisk bradykardi, förvärrar hjärtinfarkt. Dessutom är komplett AVB ett extremt sällsynt tillstånd som är relativt lätt att identifiera genom EKG. Även om en tredje graders AVB är felidentifierad eller oklart och atropin administreras, kommer det i värsta fall ingen förändring av hjärtfrekvensen och i bästa fall kommer det att bli en viss förbättring.
Motviljan mot att använda atropin förvärras av en tro på att transkutan stimulering är lätt att applicera i prehospitalet och att det är en god behandling med få biverkningar. I praktiken används TCP ofta felaktigt av paramedicinska patienter och patienter har inte alltid positiva resultat även när paramedicinen anser att pacemakern är "fånga" (resulterar i ventrikulär kontraktion och en puls för varje stimulerad impuls). Att använda TCP är en högkvalitativ, lågfrekvent färdighet med stor potential för felaktig tillämpning.
Bottom Line: Medicin före Edison
I det mnemoniska tunga området akutmedicinska tjänster är denna debatt ofta förknippad med att använda Edison (el) eller medicin (atropin) vid behandling av instabil bradykardi. En liknande diskussion - utan debattdelen - finns i huruvida Edison eller medicin ska användas för instabil takykardi.
Det bästa att komma ihåg är att följa American Heart Association och ge Atropine ett försök. Bevis tyder på att det inte kommer att skada patienten. Om atropin kommer att fungera fungerar det vanligtvis inom en minut av administrering. Om, två doser och två minuter senare, har atropin inte gjort tricket, så är det dags att gå vidare till TCP.
> Källor:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnos och hantering av bradykardi och atrioventrikulärt block associerat med akut koronär ischemi. Emerg Med Clin North Am . 2001 maj, 19 (2): 371-84, xi-xii. Recension.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Effekten av atropin vid behandling av hemodynamiskt instabil bradykardi och atrioventrikulärt block: prehospital och akutmottagning överväganden. Återupplivning . 1999 juni; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. En randomiserad kontrollerad genomförbarhetsstudie som jämför säkerhet och effektivitet hos prehospital pacing kontra konventionell behandling: "PrePACE". Återupplivning . 2008 Mar, 76 (3): 341-9. Epub 2007 22 okt.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital transkutan hjärtpacing för symptomatisk bradykardi eller bradyasystolisk hjärtstopp: en systematisk översyn. Återupplivning . 2006 aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30 juni. Granskning.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akut myokardinfarkt komplicerat av hemodynamiskt instabil bradyarytmi: prehospital och ED-behandling med atropin. Am J Emerg Med . 1999 november; 17 (7): 647-52.