Vanliga misstag med externa pacemakers

Transkutan stimulering är hårdare än den ser ut.

En av de största odditeterna i akutbehandling av symptomatisk bradykardi är benägenheten att hoppa över atropinadministrationen och hoppa direkt till extern stimulering. Det är ett vanligt val bland paramedicinska . Tanken är att atropin orsakar en sådan ökad syreförbrukning att den lägger otillbörlig stress på hjärtmuskeln och kan leda till hjärtinfarkt .

I stället går tänkandet, använd transkutan stimulering för att öka hjärtfrekvensen utan atropins illamående effekter.

Utan att komma in i debatten om det är lämpligt val eller inte, är det viktigt att känna igen fallgroparna med att använda extern transkutan stimulering. Det är långt ifrån en panacea. Det är ett högfrekventa, lågfrekventa förfarande som ger mer än sin andel av förvirring till nödsituationen. För att passa en patient i symptomatisk bradykardi måste man se till att han helt förstår mekaniken och den kliniska användningen av en extern transkutan pacemaker.

Historia av Pacing

Först och främst har pacemakers varit kvar så länge som det mänskliga hjärtat har funnits. Den levereras med sina egna naturliga pacemakers. Varje hjärtmuskulärcell kan uppfylla denna roll om det behövs, men användningen av elektricitet för att utlösa en hjärtkontraktion har funnits sedan slutet av 1700-talet, om än på grodor.

Terapeutiska pacemakers slog klinisk scen i mitten av 1900-talet och har blivit mindre och smartare sedan dess. Det finns implanterbara pacemakers som används för patienter med kronisk hjärtarytmi. Användningen av transkutana externa pacemakers som använder elektroder inbäddade i limpatcher har använts i och utanför sjukhuset sedan 1985.

Maskinen

Det finns flera märken och modeller av transkutana externa pacemakers, men alla följer samma grundläggande design. En hjärtmonitor som är kapabel att ha åtminstone ett grundläggande, kontinuerligt, enkelvinklet elektrokardiogram (EKG) är parat med en pacemaker som kommer med två elektroder. Elektroderna är vanligtvis inbäddade i engångsbruk, förgelat limpåsar. I de flesta moderna modeller dubbelar pacemakerdelen och dynorna som en defibrillator .

De flesta av dessa kommer också med en skrivare för att registrera patientens EKG-rytm och eventuella försök att ta fart eller defibrillera det. Många enheter kan övervaka andra vitala teckenövervakningar, såsom icke-invasivt blodtryck (NIBP), pulsokximetri , tidvattenkapnografi etc. Det finns några knep vi kan göra med hjälp av dessa andra vitala tecken för att hjälpa till att identifiera ordentlig stimulering. Mer om det senare.

Transkutana pacemakers har två variabler som vårdgivaren måste styra: styrkan hos den elektriska impulsen och impulshastigheten per minut. Betygsättet är ganska självförklarande. Det här är en behandling för symptomatisk bradykardi, så hastighetsinställningen ska vara snabbare än patientens arytmi. Vanligtvis skjuter vi för ett nummer runt 80 per minut. Det här varierar beroende på lokal, så var noga med att kolla med din medicinska direktör för vägledning om korrekt pacingsfrekvens.

Elektrisk impulsstyrka mäts i milliamperes ( milliamps för de som vet). Det tar en minimal mängd energi att bryta igenom en patients tröskel för att utlösa en sammandragning. Det tröskelvärdet är annorlunda för varje patient och det vanligaste misstaget att använda en transkutan pacemaker misslyckas med att vrida upp energin tillräckligt högt. För att göra sakerna ännu mer komplicerade finns det olika tröskelvärden för hjärtens ledningsvägar och hjärtmuskeln, vilket betyder att EKG kan se ut som pacemakern fungerar, men hjärtmuskeln svarar inte egentligen.

Ansluta enheten

Varje modell är annorlunda och det är viktigt att varje vårdgivare spenderar tid för att bekanta sig med den enhet hon ska använda i fältet. Med detta sagt är förfarandena mycket lika över flera märken.

Pacerplattorna måste fästas tillsammans med övervakningselektroderna. När transkutana pacemakers och defibrillatorer var separata anordningar, måste pacerplattorna placeras ut ur vägen för defibrillatorns paddlar i händelse av hjärtstopp, en legitim oro när de leker med patientens hjärtlednings system. Nu när de flesta transkutana pacemakers dubblerar som defibrillatorer, läggs patcharna ofta på samma sätt för båda användningarna. Igen följer tillverkarens anvisningar.

Patienten måste anslutas till hjärtmonitoren. Det här är viktigt. För de som känner till hur de flesta manöverfunktionerna fungerar, är det vanligt att man antar att pacemakerelektroderna (pacer pads) kommer att kunna övervaka patientens hjärtrytm. Så fungerar defibrillatorer, men defibrillatorer levererar en enda chock och går sedan tillbaka till övervakningen av rytmen. En transkutan pacemaker levererar kontinuerligt impulser och har inte någon chans att övervaka någonting genom pacerplattorna.

Kontrollera att EKG-monitorn är inställd för att läsa en ledning genom övervakningselektroderna och inte genom pacerplattorna. Eftersom en kombination av defibrillator / pacemaker använder samma fläckar för båda elektroterapierna, är det väldigt lätt att ställa in detta felaktigt. Om det är inställt att läsa igenom kuddarna, fungerar många enheter helt enkelt inte när pacing försökas.

Pacing en patient

När enheten är korrekt applicerad och aktiverad, leta efter pacerpinnar i EKG-spårningen. När vi väl har det, är det dags att passa patienten:

1. Ställ in frekvensen till önskade slag per minut. De flesta enheter är standard till en hastighet mellan 70-80, men hastigheten kan justeras av vårdgivaren.
2. Öka energinivån tills impulserna utlöser ett QRS-komplex, vilket är känt som infångning . EKG-monitorn kommer att visa en solid spik för varje impuls och när varje spik följs omedelbart av ett QRS-komplex uppnås fångst (se bilden ovan).
3. Känn för en radiell puls. Det måste finnas en radiell puls för varje QRS-komplex, eller det här hjälper inte. Om patienten inte perfusionerar den radiella puls, är blodtrycket fortfarande för lågt för att vara hållbart.
4. Bumpa upp energin 10 milliamps förbi fångstpunkten. Detta minskar sannolikheten för att förlora fånga i framtiden.

När pacemakern fungerar och patientens tillstånd förbättras, överväga sedering. Det här gör ont så galet. Det kommer att finnas en hel del skelettmuskulatur sammandragning av bröstväggen med varje impuls. Patienten kan tolerera det i några minuter, men inte för länge. Om detta tillämpas på fältet måste patienten fortfarande transporteras till sjukhuset innan något mer invasivt (och mindre smärtfritt) kan ersätta den transkutana pacemakern.

Fallgropar av transkutan pacing

Tre ord: Capture! Fånga! Fånga! Det vanligaste felet jag har bevittnat vid transkutan pacemakerapplikation utanför sjukhuset är att inte fånga. Den största orsaken är att felrevisionen av EKG och tro på att fångsten har inträffat.

När pacerpinnarna verkar slå rakt före QRS-komplexen, kan det verka att enheten hjälper (se bilden ovan). Det finns några indikatorer för att undvika detta misstag:

• Jämför den fördröjda rytmen med vad vårdgivaren anser är den "paced" rytmen. Sann intagning kommer att visa en annan bildning av QRS-komplexet, eftersom impulsens fokuspunkt kommer från en annan plats (en jätteplåst på bröstet som är lika stor som hjärtat istället för att någon bestämmer plats längs hjärtledningen). Om bildandet av QRS inte har förändrats är det mycket osannolikt att fånga.
• Om pacerpinnarna överstiger QRS-komplexen, har vi inte uppnått fångst ännu. I bilden ovan finns tre spikar, men endast två QRS-komplex i del av remsan utan fångst.
• Om pacerpinnarna befinner sig på olika avstånd från QRS-komplexen, är ingen fångst.
• Om energin ligger under 40 milliamps för en vuxen patient är det mycket osannolikt att fångsten kan hända. De flesta patienter har ett tröskelvärde över denna nivå. Vänd upp det. De flesta enheter ökar energin i fem eller tio miljarder steg.

En QRS för varje spike; Eureka! Vi har fånga!

Inte så fort ... har vi en puls med det? Elektrisk infångning identifieras på EKG, men fysisk infångning utvärderas genom vitala tecken. Det näst vanligaste misstaget jag ser är att man inte bekräftar fysisk fångst. Leta efter dessa tecken:

• En radiell puls för varje QRS är den bästa indikatorn. Detta berättar vårdgivaren att varje hjärtkontraktion uppnår ett systoliskt blodtryck på minst 80-90 mmHg.
• Ett hack för svåra patienter är att titta på pulsoximetrivågformen. Om vågformen matchar QRS-frekvensen - vilken måste vara den hastighet som är inställd på enheten, eller om vi inte verkligen har fångst-då vet vi att hjärtat är kontraherande med varje QRS. Ta ett blodtryck för att se om trycket är hållbart. Om det är lågt kan en flytande bolus hjälpa till med att rätta till problemet. Var noga med att kontakta medicinsk riktning.

Undvik att använda carotidpulsen som en indikator på fysisk infångning. Skelettmuskeltraktionerna som följer med transkutan stimulering gör det svårt att identifiera carotidpulser. De är där, men kanske inte lika snabba som pacemakern, vilket är all anledning att kontrollera puls i första hand.

Slutligen, behandla smärtan. Det finns åtminstone ett exempel på en patient som uppbär brännskador från pacerplattor och patienter klagar nästan allmänt om smärta från stimulering av skelettmuskulaturen med transkutan stimulering.

> Källor:

> Bocka, J. (1989). Externa transkutana pacemakers. Annalerna av akutmedicin , 18 (12), 1280-1286. doi: 10,1016 / s0196-0644 (89) 80.259-8

> Muschart, X. (2014). Brännskador som lever: En komplikation av transkutan hjärtstimulering. Kritisk vård , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x