Vad är det mest skrämmande med cancer? För många är det risken att cancer kan komma tillbaka efter operationen. Med vanligaste cancercancer, bröst, hjärna, melanom eller lung, till exempel - är dessa återkommande nästan universellt dödliga. Prostatacancer är emellertid annorlunda. Det kan vara svårt att tro, men män med återkommande sjukdom är mer benägna att dö från ålderdom än från prostatacancer.
Prostatacancer är annorlunda
Varför är återfall av prostatacancer så annorlunda? Flera anledningar. Först växer den och sprider sig långsammare än andra typer av cancer. För det andra är läkemedel som inaktiverar testosteron (hormonell blockad) chockerande effektiva. Män går i eftergift i genomsnitt 10 år! Men vad som gör prostatacancer mest unik är en viss typ av protein som produceras i prostatakörteln som kallas prostataspecifikt antigen, annars känd som PSA.
PSA är fantastiskt
Trots att mätningen av PSA-mängden i sitt blod för att screena för cancer har blivit allvarligt ifrågasatt, är PSA guldstandarden för att upptäcka återkommande sjukdom. I själva verket har andra typer av cancer ingenting som till och med närmar sig PSA: s noggrannhet. PSA detekterar mikroskopisk cancer. Tyvärr kan andra cancerformer bara detekteras med skanningar, efter det att de återkommande tumörerna blir stora nog att ses med blotta ögat.
För att tumörer ska visualiseras på en skanning måste de vara över en halv tum i diameter och innehålla minst en miljard cancerceller. PSA-blodprovet detekterar å andra sidan återkommande med så få som 100 000 celler.
PSA-fördubblingstiden är mer exakt än Gleason-poäng
Att upptäcka återkommande med PSA så tidigt som möjligt skapar en möjlighet att bestämma allvaret av återfallet.
Med upprepad, sekventiell testning av PSA-säsong med månatlig bloddragning-hastigheten av PSA-ökningen kan bestämmas exakt. Hur snabbt PSA fördubblar avslöjar graden av återfall. Denna information är väldigt viktig eftersom lågvärdiga återfall behandlas mycket annorlunda än högkvalitativa återfall.
De flesta människor är bekanta med Gleason-klassificeringssystemet, den mest populära metoden för cancerbedömning hos nyanställda män, det vill säga före återfall. Med Gleason-systemet graderas cancercellerna av en speciell läkare som kallas patolog. Patologen ser biopsiprovet under ett mikroskop och tilldelar en grad till cancer . Gleason-systemet är den mest kraftfulla prognostiska indikatorn för att betygsätta ny diagnostiserad prostatacancer och har en mycket viktig roll för att bestämma optimal behandling för ny diagnostiserade män. Men i återfallande prostatacancer, ersätter PSA-fördubblingstiden lätt noggrannheten i Gleason-poängen. Kunskap om cancers tillväxt är det mest exakta sättet att betygsätta cancerens aggressivitet, och lyckligtvis bestämmer PSA detta med oöverträffad exakthet.
När PSA-fördubblingstiden avslöjar svårighetsgraden av återfallet, implementeras en behandlingsstrategi.
Behandlingen varierar drastiskt beroende på graden av återfall, så den optimala typen av behandlingar för varje grad av återfall diskuteras nedan.
Låg grad återfall
För beskrivande ändamål kan tre olika grader av återfall beskrivas: låg, mellanliggande och hög. Att veta graden av återfall är grunden för behandlingsvalet. Några återfall, till exempel, är så låga att ingen behandling alls kommer att krävas. Detta inträffar när PSA kräver mer än ett år att dubbla. När fördubblingstiden är så långsam, är det bästa sättet att avstå behandling och fortsätta att övervaka PSA var tredje månad.
Många av dessa patienter förblir av behandling i obestämd tid.
Intermediate-Grade Relapse
När män har PSA-dubbleringstider som är något brisker, säg i sex till 12 månaders intervall, kommer de vanligtvis att vara kandidater till någon form av terapi. Historiskt har behandlingen bestått av ett blott skott av strålning till kroppsområdet där prostatan befann sig före avlägsnandet. Det område som är riktat kallas prostata fossa. Ibland kommer strålning som används på detta sätt att vara botande. Studier visar att botningsräntorna är bäst om strålningen initieras innan PSA stiger över 0,5. Liksom så många typer av cancerterapi, börjar den tidigare behandlingen, desto bättre fungerar det.
Hormonterapi
Om strålningen misslyckas är hormonbehandling den närmaste raden av försvar. Det vanligaste sättet är att välja ett ämne från en lång lista med aktiva hormonella medel med mer eller mindre lika effektivitet - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon eller Zoladex. Dessa injicerbara läkemedel implementeras typiskt som en backup om strålningen misslyckas med att styra den stigande PSA. Prostatacancerceller kräver testosteron för att överleva, och dessa läkemedel fungerar genom att sänka testosteron. Att beröva cancercellerna i testosteron får dem att dö. Hormonal blockad inducerar en långvarig anticancer effekt som upprätthålls i genomsnitt 10 år, förutsatt att behandlingen initieras tidigt, det vill säga före benstimulering av benmetastaser. Varaktigheten av sjukdomsbekämpning är mycket kortare om prostatacancer får framsteg i benen innan behandling påbörjas.
Intermittent terapi
För att minska biverkningarna från att ha låg testosteron rekommenderas regelbundna behandlingsferier. Det vanliga sättet är att administrera Lupron i sex till åtta månader och sedan ta en semester. Vanligtvis faller PSA till mindre än 0,1 inom sex månader efter startterapin. Efter att läkemedlet är stoppat och dess effekter slits av, återhämtar testosteron långsamt och PSA börjar stiga. En andra cykel av Lupron startas när PSA stiger till ett förutbestämt tröskelvärde, säg mellan tre och sex. Studier visar att detta intermittenta tillvägagångssätt effektivt kontrollerar cancer lika bra som om Lupron ges kontinuerligt.
En mildare typ av hormonbehandling
Ibland kan mildera, orala former av hormonbehandling, såsom Casodex (bicalutamid), med eller utan Avodart (dutesterid), ersättas med Lupron för att minska biverkningarna. Denna typ av tillvägagångssätt kan vara att föredra, till exempel hos patienter som är äldre eller frailer. De vanligaste biverkningarna i samband med standardinjicerbara typer av hormonbehandling är trötthet, svaghet och viktökning, tenderar att vara mindre allvarliga. Det finns dock en bieffekt som är vanligare med Casodex-brösttillväxt. Detta problem kan dock motverkas med ett östrogenblockerande piller som heter Femara. Alternativt förhindrar en måttlig dos av strålning som administreras till bröstområdet innan Casodex initieras vanligtvis bröstförstoring.
Behandla en hög grad av återfall
Män med återfallande prostatacancer vars PSA-fördubblingstid är mindre än sex månader står inför en mer skrämmande situation. Om sjukdomen inte hålls i kontroll med effektiv behandling, kan cancer sannolikt sprida sig snabbt och bli livshotande. Här är det mest försiktiga terapeutiska tillvägagångssättet att anta en aggressiv plan som bygger på en kombination av behandlingar som ges samtidigt, aka en mångmodalitetsmetod. Resten av denna artikel kommer att behandla behandling av högkvalitativa återfall.
State-of-the-Art Skanningar
Det första steget är att använda optimal scanningsteknik för att bestämma var i kroppen kanalen finns. För närvarande är de bästa tillgängliga lymfkörningsskanningarna (lymfkörtlar vanligtvis den första platsen för metastaser) C11-acetat- eller C11-cholin PET-skanningar. Tyvärr, i USA är dessa skanningar endast tillgängliga på Phoenix Molecular eller på Mayo Clinic. Nyligen har en ny typ av PET-skanning som heter Axumin blivit mer tillgänglig. Studier som jämför den relativa noggrannheten hos Axumin med C 11 PET är på gång. En annan, nyare typ av PET-skanning kallad Gallium 68 PSMA går nu in i kliniska prövningar på olika centra runt om i USA.
Förutom lymfkörtlar sprider prostatacancer ofta till benen. Betydelsen av noggranna skanningar för att upptäcka tidig sjukdom kan inte överbelastas. Nyligen har bensinskanningstekniken förbättrats avsevärt med användning av ny F 18 PET-teknik. När det är möjligt bör F 18 PET-benskanningar användas snarare än den äldre Technisium 99- metoden. PET-scanningar för prostatacancer är en revolutionerande ny utveckling som gör det möjligt för läkare att tillämpa potentiellt läkande strålning på ett mycket mer intelligent sätt.
Strålning Plus Lupron Plus Casodex
När sjukdomsutsträckningen har bestämts genom noggrann skanning, förutsatt att antalet metastaser är relativt begränsad (säg inte mer än fem), det första steget att initiera behandling med Lupron plus Casodex med planen att fortsätta den i minst en år. I allmänhet administreras strålning några månader efter start av Lupron till de kända metastaserade platserna (de som upptäcktes genom avsökning) tillsammans med ytterligare "blind" strålbehandling till prostata fossa och till de "normala" bäckens lymfkörtlarna. Dessa delar av kroppen behandlas eftersom de är den vanligaste platsen för mikroskopisk sjukdom, och även de moderna PET-skanningarna kan misslyckas med att upptäcka cancer här.
Mikroskopisk sjukdom utanför strålningsfältet
Studier visar tydligt att när strålning riktas mot kända sjuka sjukdomstider uppnås vanligtvis sterilisering av cancer på dessa platser. Så, behandlingsfel är vanligtvis relaterade till små mängder mikroskopisk sjukdom i andra delar av kroppen som inte upptäcktes trots den bästa tillgängliga scanningstekniken. Därför, när man arbetar med dessa farligare typer av prostatacancer som har mycket snabba fördubblingstider, använder en aggressiv strategi som använder systemiska läkemedel som har cancer mot cancer i hela kroppen, en hel del mening. Som det redan nämnts ovan är cancer mot cancer mest effektiva när behandlingen påbörjas i ett tidigare skede, medan sjukdomen fortfarande är mikroskopisk.
Multipla läkemedel för att eliminera mikroskopisk sjukdom
Eftersom Lupron och Casodex kan vara sådana integrerade spelare i behandlingsspelen, kanske vissa undrar om andra typer av effektiva cancer mot cancer finns. När frågan är inramad på detta sätt kommer två mediciner omedelbart att komma ihåg, Zytiga och Xtandi. Dessa kraftfulla medel har visat anticancer effekt även vid behandling av män vars cancer har utvecklat resistens mot Lupron! Med tanke på att de är lämpliga orala medel med en hanterbar bieffektprofil är det logiskt att överväga att ersätta Zytiga eller Xtandi för Casodex.
Vad om kemoterapi?
Förutom att använda en kombination av läkemedel, liksom den metod som beskrivs i föregående punkt, visar rapporter också att tillsatsen av kemoterapi med en medicin som heter Taxotere har potential att ytterligare förbättra överlevnaden. Medan sådana slutsatser är preliminära, visar studier som utvärderar kombinationen av Taxotere med Xtandi eller Zytiga att detta tillvägagångssätt kan vara genomförbart.
Slutsats
Män vars prostatacancer återkommer efter operationen kan inte anta en behandling med en storlek som passar alla. När PSA-fördubblingstiden är väldigt långsam kan man se på ett säkert sätt. När PSA-fördubblingstiden är något snabbare kan strålning, Lupron eller båda effektivt förhindra sjukdomsprogression i över ett decennium. Män med aggressiva återfall som signaleras av en mycket snabb PSA-fördubblingstid bör starkt överväga att snabbt inleda multipla terapier i kombination.
> Källor:
> Kishan AU m.fl. Kliniska resultat för patienter med Gleason score 9-10 prostataadenocarcinom behandlad med strålbehandling eller radikal prostatektomi: En multinational jämförande analys. Europeisk urologi 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Varaktighet av androgenberoende terapi vid högrisk prostatacancer: En randomiserad studie. Journal of Clinical Oncology. 31,18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Positronutsläppstomografi med C11-acetat för tumördetektering och lokalisering hos patienter med prostataspecifikt antigenrelapse efter radikal prostatektomi. Urologi . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Retrospektiv utvärdering av gm-csf, lågdoscyklofosfamid och celecoxib på psa-dubbleringstid (dt) hos män med prostatacancer och psa-återfall efter operation eller strålning. Journal of Clinical Oncology . 28,10 suppl: abstr e15061, 2010.