Under de senaste åren har vi gynnats av oöverträffade framsteg i vår förståelse av diabetespatologi , övervakning , hantering och behandling . Dessa framsteg inkluderar en bättre förståelse för de mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationerna av denna sjukdom. "Mikrovaskulär" hänvisar till små blodkärl och "makrovaskulär" hänvisar till stora blodkärl, såsom de som finns i hjärtat och hjärnan - såväl som kontinuerliga (" intelligent ") glukosövervakning och till och med en ny klass av diabetesdroger: natrium-glukos cotransporter 2 (SGLT2) hämmare som Invokana.
Alla dessa framsteg betyder emellertid lite för många personer med diabetes. Trots bättre behandlingar och hantering upplever färre än 50 procent av patienter med typ 2-diabetes tillräcklig blodsockerkontroll och kan fortfarande vara i riskzonen för diabeteskomplikationer och 80 procent av personer med typ 2-diabetes upplever hjärtsjukdomskomplikationer.
Ända sedan slutet av 1980-talet har forskare och kliniker noterat att många människor med morbid fetma och diabetes, eller personer med diabetes, som får metabolisk eller bariatrisk operation, upplever fortsatt förbättringar av glykemisk kontroll och minskad kardiovaskulär risk. Dessutom upplever vissa personer som får metabolisk kirurgi flat-out remission och behöver inte längre ta några mediciner! Trots dessa observationer har experter emellertid varit ovilliga att rekommendera konsensuskliniska riktlinjeanvisningar avseende operationsplatsen vid behandling av typ 2-diabetes ... det vill säga till dess att Diabetes Surgery Summit (DSS-II) avslutades i september 2015 .
Observera, även om det ofta används utbytbart, hänvisar bariatrisk kirurgi bara till viktminskning, medan metabola kirurgi avser kirurgi som utförs för att förbättra diabetes och metabolisk sjukdom.
På DSS-II, experter från hela världen i samarbete med 45 ledande medicinska samhällen, inklusive de sex ledande diabetesorganisationerna: American Diabetes Association, Internationella Diabetesförbundet, Kinesiska Diabetesföreningen, Europeisk Förening för Studien av Diabetes Diabetes Indien och Diabetes UK, granskade alla tillgängliga bevis och gjorde transformativa globala rekommendationer om integrationen av kirurgiska och medicinska behandlingar vid behandling av diabetes.
De tillhandahöll också nödvändig vägledning angående urval av kirurgiska kandidater såväl som både före och postoperativa uppföljningsrekommendationer.
Typer av metabolisk kirurgi
Viktminskningskirurgi har fått mycket press under åren. Således har du förmodligen en aning om vad några av dessa förfaranden medför. Låt oss dock göra en snabb uppdatering som täcker de fyra huvudtyperna av metabola kirurgi.
- Roux-en-Y gastrisk bypass . Denna procedur är det vanligaste bariatriska förfarandet som utförs över hela världen. Denna operation utförs laparoskopiskt, eller genom minimalt invasiva medel, och resulterar i signifikant viktminskning och förbättringar i diabetes. Roux-en-Y gastric bypass innebär att man skapar en magsäck ur en del av magen och sedan fäster den här lilla påsen direkt i tarmarna och kringgår därför en stor mage i mage och tarm. De kombinerade effekterna av detta ingripande minskar inte bara magen ytarea och resulterar i tidigare mättnad, eller en känsla av fullhet, men också drastiskt minskar fettabsorptionen. Observera, bariatriska procedurer som förändrar magstorleken kallas restriktiva. medan de som rysar med tarmarna och förändras absorption kallas malabsorptiva. Mer än 75 procent av personer med diabetes som genomgår Roux-en-Y- gastric bypass-proceduren kommer att uppleva remission. Dessutom kommer mer än 90 procent av dessa patienter uppleva förbättringar i andra biomarkörer av metabolisk sjukdom, inklusive minskningar av lipid (kolesterol och triglycerid) nivåer. För att starta, kräver personer som får denna operation också att GERD upphör (halsbränna) samt förbättring av ledsmärta, depression, infertilitetsproblem, stressinkontinens, självkänsla och övergripande livskvalitet.
- Laparoskopisk ärmadrektomi : Denna relativt nya procedur blir snabbt mycket populär i USA. Under denna procedur tar kirurger mellan 75 och 80 procent av magen medan de lämnar resten av tarmen intakt. Ursprungligen trodde experter att detta förfarande var bara restriktivt; Ny forskning tyder dock på att detta förfarande också ökar frisättningen av inkretiner eller hormoner som stimulerar frisättningen av insulin genom bukspottkörteln. Trots att mer forskning behöver göras för att undersöka fördelarna med mags gastrektomi, förefaller det som om mags gastrektomi är jämförbar med Roux-en-Y gastrisk bypass när det gäller viktminskning och metaboliska effekter, med liknande grader av diabetesreducering och minskning av diabeteskomplikationer och riskfaktorer.
- Laparoskopisk justerbar bandning : Magsäckproceduren innebär att man placerar ett band runt den övre delen av magen för att skapa en liten påse, vilket resulterar i tidigare mättnad. Eftersom magsäckbandet är mycket mindre invasivt än andra typer av metabolisk kirurgi-mags gastrectomy och Roux-en-Y - tar det längre att resultera i viktminskning och förbättring av diabetes. Ändå upplever mellan 50 och 80 procent av personer som får denna procedur remission av diabetes. Dessutom upplever personer som får denna procedur också en minskning av lipidnivåerna, om än lite lägre än de minskningar som ses efter andra typer av metabola kirurgi.
- Biliopancreatisk avledning med duodenalomkopplare (BPD / DS) : Utan att komma in i nitty-gritty, var vänlig och kom ihåg att BPD / DS är en komplicerad procedur som medför mycket återupptagning av gut. Denna operation är både restriktiv och malabsorptiv och är avsedd för super överviktiga individer (tänk BMI större än 50). Viktigast, BPD / DS resulterar i de största och mest hållbara nivåerna av viktminskning bland alla metaboliska operationer och den största förbättringen av diabetes och lipidprofiler. Faktum är att vissa studier har visat att nästan 100 procent av de som får denna procedur upplever diabetesavgift! Vidare är BPD / DS anmärkningsvärt för att kraftigt förbättra sömnapné bland patienter som tar emot sömn. Med tanke på dess drastiska natur-omarrangering och skärning av tarmkanalen orsakar förutsåtligen negativa effekter - människor som får denna procedur har ökad risk för näringsbrister, av vilka några är ofullständiga och kan vara livshotande.
År 2013 genomfördes cirka 179 000 viktminskningsoperationer. Här är en uppdelning:
- 42 procent var mags gastrektomi
- 34 procent var gastrisk bypass
- 14 procent var gastrisk varvband
- 1 procent var BPD / DS
- 6 procent var revideringar
farorna
Sammantaget är metabola kirurgi relativt säker, speciellt när den utförs av en erfaren kirurg på en patient som har förberett sig för förfarandet och har åtagit sig att lyckas med förfarandet. Men liksom alla operationer kan dåliga saker inträffa efter metabolisk operation. Således är metabola kirurgi fortfarande ansedd som andrahandsbehandling och reserverad för personer som misslyckas med hjälp av kost, motion och medicinering.
Här är några biverkningar relaterade till metabolisk operation. Observera att dessa negativa effekter varierar beroende på det specifika förfarandet som utförts. Till exempel är Roux-en-Y och BPD / DS särskilt invasiva och kan resultera i många av dessa biverkningar. medan magsäckbandet vanligen resulterar i mycket färre biverkningar som inte är relaterade till själva tarmarna.
- Metaboliska och näringsbrist
- sår
- Gastric remnant distension som leder till ileus (tarmobstruktion)
- Cholelithiasis (gallstenar)
- Brok på platsen för snittet
- Adhesions (klibbiga områden som klämmer upp och hindrar tarmen)
- Dumpningssyndrom
- Njursvikt
- Infektion
- stenos
- Bandosion (med lapband)
- Förändring av tarmvanor
- reflux
Denna lista är inte uttömmande eller specifik för någon typ av metabolisk kirurgi. Var noga med att undersöka eventuella negativa effekter av kirurgi innan du utför något sådant förfarande. Dessutom diskutera dessa negativa effekter i detalj med din kirurg och vårdpersonal. Metabolisk kirurgi är inte en panacea som kommer att bota alla dina sjukdomar utan konsekvens. Det är snarare ett balanserat beslut för att förbättra din hälsa.
Vilka patienter med diabesitet är kandidater för metabolisk kirurgi?
Som tidigare nämnts rekommenderade experter på DSS-II för första gången en behandlingsalgoritm för behandling av diabesitet med kirurgi. Mest speciellt rekommenderar experterna att operationen övervägs hos personer som bara är obese (BMI mellan 30 och 34,9) med diabetes som inte kontrolleras med antingen orala mediciner eller insulin.
Här är de specifika behandlingsrekommendationerna för personer med diabetes:
- Metabolisk kirurgi bör rekommenderas hos patienter med fetma i klass III (BMI över 40) som förblir okontrollerade genom livsstilsförändringar (kost och motion) samt medicinsk hantering (oral medicinering och insulin).
- På liknande sätt bör metabola kirurgi rekommenderas hos patienter med fetma i klass II (BMI mellan 35 och 35,9) som förblir okontrollerade trots livsstilsmodifiering och medicinsk behandling.
- Som nämnts ovan bör metabolisk operation övervägas hos personer som är överviktiga (BMI mellan 30 och 34,9) och kan inte nå kontrollen över deras diabetes trots förändringar i kost och motion samt medicinsk behandling med orala mediciner och insulin.
Experter rekommenderar också att dessa trösklar och avstängningar justeras nedåt för asiatiska personer. Det bör noteras att även om indikationer för behandling av diabesitet med hjälp av kirurgi liksom den viktmängd som förloras av personer som tillhör olika etniska grupper kan skilja sig, är den faktiska förbättringen av diabetes och eftergift efter operationen jämförbar bland alla raser. Med andra ord gynnar kirurgi på samma sätt människor av alla raser med avseende på förbättringar i diabetes och sjukdomsförluster.
På en relaterad anteckning, eftersom typ 2-diabetes inte längre betraktas som enbart "vuxenutbrott" och påverkar ett ökande och alarmerande antal barn och ungdomar, rekommenderar experter att ytterligare forskning utförs för att belysa rollen som metabolisk kirurgi vid behandling av barn med Diabesity. Dessutom rekommenderar experter ytterligare forskning om huruvida operation kan hjälpa allvarligt överviktiga personer med typ 1-diabetes. Speciellt hos patienter med typ 1-diabetes kan bariatrisk kirurgi underlätta bättre glykemisk kontroll och minskade insulinbehov samt minskad risk för hjärtsjukdom.
Hur exakt har metabolisk kirurgi behandlat diabesitet?
De mekanismer genom vilka metabolisk eller bariatrisk kirurgi behandlar diabesitet är komplexa och sammankopplade. Förvisso, förbättringen eller remissionen av diabetes som härrör från en sådan operation har mycket att göra med kaloribegränsning och viktminskning. Det finns emellertid sannolikt många andra faktorer som bidrar till behandling av diabesitet inklusive följande:
- Förändringar i gallsyrametabolism
- GI-avkänning och glukosutnyttjande
- Incretinutsläpp (kom ihåg att inkretiner främjar frisättning av insulin genom bukspottkörteln)
- Den möjliga rollen av antiincretins
- Förändringar i tarmfloran (sammansättning av bakterier som lever i tarmen)
Mest troligt, dessa effekter och andra har vi ännu inte förtydligat interagera för att resultera i diabetesförbättring och eftergift efter operation. Dessutom är vissa av dessa mekanismer beroende av vilken typ av operation som utförs.
Ett ord från
Om du eller en älskad har diabesitet som är okontrollerad av kost, motion och medicinering, kanske du vill diskutera fördelarna med metabola kirurgi med din läkare. Även om en sådan operation inte är förstahandsbehandling, kan en sådan operation hjälpa dig att undvika diabetiska komplikationer och lidande.
Bara för att konventionella och icke-invasiva åtgärder kanske inte behandlar din diabetes, betyder det inte att din situation är hopplös eller din livskvalitet aldrig kommer att förbättras. Tänk på att metabolisk kirurgi är ett allmänt säkert förfarande som har en mängd hälsofördelar, inklusive behandling av typ 2-diabetes. Observera dock att metabola kirurgi är en process som kräver mycket förberedelse, tanke, motivation och engagemang. Sådan kirurgi är aldrig en snabb eller enkel lösning och kräver en livstid av dedikerat vårdunderhåll och välgrundat beslutsfattande.
Om du har några frågor om diabesitet eller viktminskning, gör ett avtal med din läkare för att diskutera dina problem och alternativ.
källor:
Batterham RL och Cummings DE. Mekanismer för diabetesförbättring efter bariatrisk / metabolisk kirurgi. Diabetesvård 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F och Cummings DE. Metabolisk kirurgi för typ 2-diabetes: Förändring av landskapet i diabetesbehandling. Diabetesvård 2016 Jun; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D och Chen W. Sena komplikationer av bariatriska kirurgiska operationer. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolisk kirurgi i behandlingsalgoritmen för typ 2-diabetes: en gemensam uttalande från internationella diabetesorganisationer. Diabetesvård 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. Den kirurgiska hanteringen av fetma. I: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartzs kirurgiska principer, 10e . New York, NY: McGraw-Hill; 2014.