Föreexponeringsprofylax (eller PrEP) är en HIV-förebyggande strategi där daglig användning av antiretrovirala läkemedel är känt för att avsevärt minska en persons risk att förvärva HIV. Det bevisbaserade tillvägagångssättet anses vara en viktig del av en övergripande strategi för att förebygga HIV, vilket inkluderar fortsatt konsekvent användning av kondomer och en minskning av antalet sexpartner.
PrEP är inte avsett att användas isolerat.
Sedan 2010 har en rad stora kliniska prövningar visat att PrEP kan minska risken för hivinfektion hos män som har sex med män (MSM) , heteroseksuellt aktiva vuxna och injektionsmissbrukare (IDU). Som svar på bevisen har pågående interimistiska riktlinjer utfärdats av de amerikanska centrumen för sjukdomsbekämpning och skydd (CDC).
Bevis till stöd för PrEP
Under 2010 undersökte iPrEx-studien användningen av PrEP bland 2.499 HIV-seronegativ MSM. Den stora testen i flera länder visade att den dagliga oral användning av Truvada (tenofovir + emtricitabin) minskade HIV-överföringsrisken med 44%. Bland 51% av försöksdeltagarna med detekterbara nivåer av Truvada i blodet, vilket innebär att de som tagit medicinen enligt riktlinjerna, minskades risken för infektion med 68%.
Efter att ha studerats i iPrEX-studien har ett antal kliniska prövningar utformats för att undersöka effektiviteten hos PrEP i oinfekterade heterosexuella män och kvinnor.
Den första av dessa, TDF2-studien i Botswana, fann att den dagliga oral användning av Truvada minskade överföringsrisken med 62%.
Under tiden undersökte partnerspredningsstudien i Kenya och Uganda användningen av två olika drogregimer (Truvada för en grupp och tenofovir för sig själv för den andra) hos serodiscordant heteroseksuella par där en partner var HIV-negativ och den andra var HIV -positiv.
Sammantaget minskade risken med 75% respektive 67%.
I juni 2013 undersökte Bangkok Tenofovir-studien effekten av PrEP på 2.413 IDUs frivilligt inskrivna från läkemedelsbehandlingskliniker i Bangkok. Resultat från försöket visade att en daglig oral dos av Truvada minskade risken med 49% bland män och kvinnor i studien. I överensstämmelse med tidigare forskning var 74% mindre likt att smittas.
Lärdomar som lärs av två prepprovningsfel
Till följd av framgången med dessa studier var två mycket publicerade försummelsemisser. Båda var utformade för att undersöka effektiviteten hos PrEP i HIV-negativa kvinnor, en strategi som syftade till att bemyndiga socialt utsatta honor.
Skäligen misslyckades både FEM-Prep-studien i Kenya, Sydafrika och Tanzania och VOICE-studien i Sydafrika, Uganda och Zimbabwe, när forskare fann att deltagare på oral PrEP inte upplevde något skydd mot hiv. Interimövervakningstester bestämde att mindre än 40% av kvinnorna följde den dagliga läkemedelsregimen, med ännu färre (12%) upprätthöll konsekventa tenofovirnivåer under försöksperioden.
Det som både FEM-PrEP och VOICE-studierna lyfte fram var en av de grundläggande utmaningarna för antiretroviral terapi, nämligen det kompromissfria förhållandet mellan narkotikadragning och individens förmåga att uppnå det önskade resultatet - i detta fall förebyggande av infektion.
I iPrEx-studien fann forskare exempelvis att deltagare med mindre än 50% vidhäftning stod 84% chans att smittas. Detta var i skarp kontrast till de som tog sina piller mer än 90% av tiden, vars risk minskades till 32%. Undersökare uppskattar att om samma grupp tog alla piller som anges skulle risken sjunka till 8% eller mindre.
En slumpmässig analys som utfördes identifierade ett antal gemensamma upplevelser och / eller övertygelser som sannolikt påverkar vidhäftningen mellan deltagarna i studien. Bland dem:
- 10% fruktade andra skulle tro att de hade HIV
- 15% fick höra av någon att inte ta piller, oftast en familjemedlem
- 16% hade för många andra saker att oroa sig för
- 17% tyckte att pillret var för stort
- 28% kände till låg risk för HIV
- 32% tyckte att den dagliga vidhäftningen var för svår
Dessa frågor tjänar bara till att understryka vikten av vidhäftningsrådgivning, liksom regelbunden övervakning av hiv-status, graviditetsstatus, medicinering, biverkningar och riskbeteenden för alla som placeras på PrEP.
Andra oro och utmaningar
Förutom vidhäftningsbarriärer har vissa uttryckt oro över PrEPs beteendemässiga konsekvenser, särskilt om det leder till högre nivåer av oskyddad sex och andra högriskbeteenden . Bevis föreslår i stor utsträckning att detta inte är fallet.
I en 24-månaders randomiserad studie utförd i San Francisco, Boston och Atlanta visade sig beteendemässig risk bland MSM att antingen minska eller förbli oförändrad efter initiering av PrEP. Liknande resultat ses i en kvalitativ analys av kvinnor på PrEP i Ghana.
Under tiden har andra frågor uppkommit om framväxten av läkemedelsresistent HIV på grund av användningen av PrEP hos människor som omedvetet är infekterade med HIV. Tidig matematisk modellering antyder att omkring 9% av de nyligen infekterade personerna får förvärva har en viss grad av överförd drogresistens på grund av PrEP under en 10-årsperiod i en högprevalensinställning (som Afrika söder om Sahara). Bästa fall / värsta scenarier sträcker sig från så låg som 2% till så hög som 40%.
Däremot bestämde en studie (koppling av data från den brittiska samarbetshivkohorten med den brittiska läkemedelsresistansdatabasen) i en utvecklad världsberättelse att PrEP sannolikt skulle ha en "försumbar inverkan" på spridningen av resistent HIV bland MSM, allmänt betraktat som en högriskgrupp i många utvecklade länder.
PrEP-rekommendationer
CDC har utfärdat interimistisk vägledning om användningen av PrEP i MSM, sexuellt aktiva heterosexuella vuxna och IDUs. Innan PrEP initieras ska läkaren först bestämma huruvida personen är berättigad av:
- Utför ett HIV-test för att bekräfta en hiv-negativ status
- Testar för infektion om personen har symptom på akut serokonversion eller har haft möjlig hiv-exponering under föregående månad (antingen genom oskyddad sex eller delade nålar).
- Bedömning av huruvida personen har en väsentlig, pågående, hög risk för att förvärva hiv.
- Bekräftar att personen har uppskattat kreatininclearance större än 60 ml per minut.
- Screening för hepatit B (HBV) och STD .
Dessutom kommer läkare att bedöma huruvida en kvinna är antingen gravid eller har för avsikt att bli gravid. Även om det inte har rapporterats att spädbarn som utsätts för Truvada har skadats har läkemedlets säkerhet ännu inte utvärderats fullt ut. Med detta sagt rekommenderar CDC inte PrEP för kvinnor som ammar.
Vid bekräftelse av behörighet ska personen förskrivas en gång dagligen dos Truvada. Riskreducering skulle då utföras (inklusive säkrare sexvägledning för IDUs för att förhindra infektion genom oskyddad sex).
Generellt sett skulle receptet inte vara längre än 90 dagar, förnybart först efter HIV-testning bekräftar att personen förblir seronegativ.
Dessutom bör en rutinmässig STD-screening utföras två gånger årligen, liksom ett graviditetstest för kvinnor. Serum kreatinin och kreatininclearance bör också övervakas, helst med första uppföljningen och sedan två gånger årligen därefter.
> Källor:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexposure Chemoprophylax för HIV-förebyggande hos män som har sex med män." New England Journal of Medicine. 30 december 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Daglig oral antiretroviral användning för att förebygga HIV-infektion hos heteroseksuellt aktiva unga vuxna i Botswana: Resultat från TDF2-studien." Sjätte internationella aidssamhällskonferensen om HIV-patogenes, behandling och förebyggande. Rom, Italien; Juli 2011; abstrakt WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviral profylax för HIV-förebyggande hos heterosexuella män och kvinnor." New England Journal of Medicine. 2 augusti 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretroviral profylax för HIV-infektion i injektionsläkemedel i Bangkok, Thailand (Bangkok Tenofovir-studien): En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas 3-studie". The Lancet. 15 juni 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Preliminär profylax för HIV-infektion bland afrikanska kvinnor". New England Journal of Medicine. 2 augusti 2012; 367 (5): 411-422.
> Microbicides Trial Network. "MTN-uttalande om beslut om att avbryta användningen av orala Tenofovir-tabletter i VOICE, en stor studie om HIV-förebyggande behandling hos kvinnor." Pressmeddelande utfärdad 28 september 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Sexuellt riskbeteende bland HIV-oinfekterade män som har sex med män (MSM) som deltar i en randomiserad försöksförsök med Tenofovir preexponeringsprofylax (PrEP) i USA." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Online upplaga; 11 mars, 2013; DOI: 10,1097.
> Gäst, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Förändringar i sexuell riskbeteende bland deltagare i en PrEP HIV-förebyggande försök." Sexuellt överförbara sjukdomar. December 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktorer som påverkar uppkomsten och spridningen av hiv-drogresistens som uppkommer vid utlopp av antiretroviral preexponeringsprofylax (PrEP)." PLoS One. 15 april 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Utvärdering av omfattningen av potentiellt motstånd mot förexponeringsprofylax inom den brittiska HIV-1-smittsam befolkningen av män som har sex med män." HIV-medicin. Maj 2012; 13 (5): 309-314.
> Förenta staterna för sjukdomsbekämpning och förebyggande åtgärder (CDC). "Interim vägledning för vårdgivare som väljer att förebygga HIV-infektion hos vuxna män som har sex med män och som är i hög risk för sexuellt förvärv av HIV." Morbiditets- och Mortality Weekly Report (MMWR). 28 januari 2011; 60 (03): 65-68.
> Förenta staterna för sjukdomsbekämpning och förebyggande åtgärder (CDC). "Interim Guidance for Clinicians Considering användning av preexposure prophylaxis för förebyggande av HIV-infektion hos heteroseksuellt aktiva vuxna." Morbiditets- och Mortality Weekly Report (MMWR). 10 augusti 2012; 61 (31): 586-589.
> Förenta staterna för sjukdomsbekämpning och förebyggande åtgärder (CDC). "Uppdatering till Interim Guidance for Preexposure Prophylaxis (PrEP) för förebyggande av HIV-infektion: PrEP för injektionsläkemedel." Morbiditets- och Mortality Weekly Report (MMWR). 14 juli 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitators of Adherence to Study Pill i FEM-PrEP Clinical Trial." PLoS | ONE. 13 april 2015; 10 (4): e0125458.