Utbredning föråldrad, felaktig information
Kopiering klistra är en av de mest användbara funktionerna för användare av alla elektroniska dokumentationssystem. Kliniker använder elektroniska journaler (EHR) för att dokumentera detaljerna i ett hälsovårdssamtal. Sådana uppgifter inkluderar de symptom som patienten rapporterar, fysisk tentamen, testresultat, diagnos, bedömning och behandlingsplaner. När patientens problem är återkommande eller kronisk, behöver kliniken upprepade gånger dokumentera uppdateringar om samma problem.
För att öka effektiviteten kan klinikern använda kopieringspasta för att föra fram delar av dokumentationen från en post till en annan.
Medan kopieringspasta är ett bekvämt verktyg för upptagna kliniker kan det leda till felaktiga, vilseledande och potentiellt farliga fel i EHR . Oro har också höjts om sjuksköterskor som använder kopi-klistra och kopia-framåt i flödesblad, vilket resulterar i eventuellt felaktig eller föråldrad information som överförs. Denna artikel kommer att fokusera på de kliniska fallgroparna av olämplig kopi-pasta.
Föråldrad information som påverkar patientvård
Det största problemet är att information som en gång var korrekt blir felaktig om den inte uppdateras för att återspegla patientens nuvarande status. Med kopi-klistra är det alltför lätt att sprida information och försumma att uppdatera den.
Tänk på följande beskrivning av en patient som är inlagd för lunginflammation, som utvecklar svullnad i vänstra benet på sjukdomsbanans tredje dag.
Den behandlande läkaren beställer en ultraljud för att bestämma om bensvällningen beror på djup venös trombos ( blodpropp ). Den korta sammanfattningen i slutet av läkarens anteckning innehåller beskrivningen av patientens lunginflammationsbehandling samt följande uttalande:
"Vänster bensvullnad. Venös Doppler ultraljud beställd. "
Senare den dagen lär läkarna att ultraljudet är negativt.
Följande dag använder hon funktionen kopieringspasta och lägger in samma sammanfattande uttalande från föregående dag till noten för att spara tid. Men hon försummar att uppdatera noten med ultraljudsresultaten.
Eftersom hon inte uppdaterade informationen är posten föråldrad och därför felaktig. Det står att ultraljudsstatusen är "beställd", men ultraljudet har faktiskt utförts och resultaten är kända.
Färre och färre EHR noteringar skrivs in manuellt
Föråldrade, felaktiga journaler kan påverka patientsäkerheten, särskilt när andra kliniker (som specialister och konsulter) använder sig av noten för att hålla sig uppdaterad med patientens framsteg. Risken för fel multipliceras om den felaktiga informationen förökas genom patientens rekord i EMR och andra anslutna hälsoinformationssystem.
Detta problem kan inträffa i ambulanta och ambulanta journaler. År 2013 ledde adjungerad professor Daryl Thornton från Case Western Reserve University i Cleveland en studie som fann 82 procent av anteckningarna i en intensivvårdsenhet skapad av inhemska läkare (i träning) och 74 procent av anteckningar skapade av att delta i läkare (fullt utbildade) innehöll Minst 20 procent kopierad information i avsnittet som innehåller bedömningen och planen.
I augusti 2017 publicerades också en studie i Journal of the American Medical Association (JAMA) som visade att situationen för kopia och klistra data fortfarande är oroande. Forskare från University of California, San Francisco analyserade inpatient progress noter skrivna av 460 kliniker över en period av 8 månader. De drog slutsatsen att mindre än en femtedel av anteckningarna ingicks manuellt. Ofta kopierade eller importerade läkare sina inmatningar. Beboare använde dessa tekniker oftare än medicinska studenter, den förra ange knappt 10 procent av sina anteckningar manuellt.
En annan nackdel med kopi-pasta är att den motverkar kliniker från att utöva kritiska tänkande färdigheter vid analys, sammanfattning och kommunikation av patientens status pågår.
Med kopieringspasta kan framstegsanmärkningar lätt bli uppblåst med extern, föråldrad information medan de viktigaste detaljerna om patientens status döljs.
Bästa praxis rekommendationer för att begränsa risker
American Health Information Management Association rekommenderar att " Användning av kopiering / klistra in funktionalitet i europeiska distriktsorganisationer bör tillåtas endast i närvaro av starka tekniska och administrativa kontroller som innefattar organisatoriska policyer och förfaranden, krav på deltagande i användarutbildning och utbildning samt pågående övervakning . ”
Medan kopieringspasta kan öka effektiviteten under vissa omständigheter måste fördelarna vägas mot potentialen för att skapa föråldrad, felaktig och onödigt långvarig dokumentation i EHR.
För att öka patientsäkerheten och kvaliteten på anteckningar har olika strategier föreslagits. Till exempel, i överensstämmelse med nuvarande sjukhus och institutionell politik, bör kopierat och importerat innehåll vara tydligt identifierbart och den ursprungliga författaren, tid och datum för anmälan noteras. Den slutliga författaren måste också vara medveten om att han eller hon är ansvarig för allt innehåll i det signerade dokumentet. Detta bör uppmuntra kliniker att noggrant uppdatera och granska sina anteckningar. Många stora vårdinstitutioner förbjuder nu eller begränsar studenterna från att kopiera anteckningar.
I allmänhet har ett genomtänkt och uppmuntrat tillvägagångssätt gynnats, vilket måste omfatta personalutbildning och noggrann övervakning av anteckningar.
> Källor:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Säkra praktiska rekommendationer för användning av kopia-framåt med sjuksköterskor i sjukhusinställningar. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> American Health Information Management Association. Lämplig användning av kopierings- och klistrafunktionaliteten i elektroniska hälsokontakter. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Förekomst av kopierad information av deltagare och invånare i kritiska vårdprogressnoteringar. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10,1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karaktärisering av textkällan i Electronic Health Record Progress Notes. JAMA Internmedicin . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Ämnen i praktikhantering: Kopiera, klistra in och klonade anteckningar i elektroniska hälsovårdsregister. Bröst . 2014; 145: 632-638.