När en person har visat sig ha en akut lungembolus beror den lämpliga behandlingen på huruvida deras kardiovaskulära status är stabil eller instabil.
För relativt stabila människor
De flesta som diagnostiserats med lungembolus är relativt stabila ur en kardiovaskulär synvinkel. Det vill säga de är medvetna och varna, och deras blodtryck är inte farligt lågt.
För dessa människor börjar behandling med antikoagulanta läkemedel (blodförtunnare) vanligtvis genast. Tidig behandling minskar risken för att de dör av en återkommande lungembolus.
Första 10 dagarna
Under de första 10 dagarna efter det att lungembolus har uppstått består behandlingen av ett av följande antikoagulationsmedel:
- LMW-heparin, såsom Lovenox eller Fragmin. Dessa är renade derivat av heparin som kan ges genom hudinjektion istället för intravenöst.
- Fondaparinux, ett annat subkutant administrerat heparinliknande läkemedel.
- Unfractionerat heparin, "gammaldags" heparin som ges intravenöst.
- Rivaroxiban (Xarelto) eller Apixaban (Eliquis), två av de "nya orala antikoagulanta läkemedlen" ( NOAC ) som är ett oralt substitut för Coumadin . Dessa två NOAC-läkemedel är de enda som för närvarande godkänts för akut behandling av lungembolus.
Alla dessa läkemedel fungerar genom att hämma koagulationsfaktorerna , proteiner i blodet som främjar trombos.
Idag använder de flesta läkare antingen rivaroxiban eller apixaban under de första 10 dagarna av behandlingen hos personer som kan ta oralt läkemedel. Annars används LMW-heparin mest.
10 dagar till 3 månader
Efter de första 10 dagarna av behandlingen väljs behandling för långvarig behandling. I de flesta fall fortsätter denna långtidsbehandling i minst tre månader och i vissa fall i upp till ett år.
Denna långsiktiga behandling består nästan alltid av någon av NOAC-drogerna. För denna behandlingsfas (det vill säga efter de första 10 dagarna) är NOAC-läkemedlen dabigatran (Pradaxa) och edoxaban (Savaysa) också godkända för användning, förutom rivaroxiban och apixaban. Dessutom är Coumadin ett alternativ för denna långsiktiga behandling.
Obestämd behandling
I vissa människor bör långvarig antikoagulationsbehandling användas obestämt efter en lungembolus, eventuellt under resten av livet. I allmänhet är dessa faller i en av två kategorier:
- Människor som har haft lungembolus eller en svår djup venetrombos utan någon identifierbar provocerande orsak.
- Människor i vilka den provokerande orsaken sannolikt kommer att vara kronisk, såsom aktiv cancer, eller en genetisk predisposition mot onormal blodkoagulering.
Om antikoagulanta läkemedel inte kan användas
I vissa människor är antikoagulanta läkemedel inte ett alternativ. Det kan bero på att risken för överflödig blödning är för hög eller att de kan ha haft återkommande lungembolus trots tillräcklig antikoagulationsbehandling.
I dessa människor ska ett vena cava filter användas. Ett vena cava filter är en enhet som placeras i den sämre vena cava (huvudvenen som samlar blod från nedre extremiteterna och levererar det till hjärtat) genom en kateteriseringsprocedur.
Dessa filter "fäller" blodproppar som har brutit loss och hindrar dem från att nå lungcirkulationen.
Vena cava-filter kan vara ganska effektiva, men de är inte föredragna för antikoagulerande läkemedel på grund av riskerna med deras användning. Dessa inkluderar trombos vid filterplatsen (som kan leda till återkommande lungemboli), blödning, migrering av filtret till hjärtat och erosion av filtret.
Många moderna vena cava-filter kan hämtas från kroppen genom en andra kateteriseringsprocedur om de inte längre behövs.
För instabila personer
För vissa människor är en lungembolus en kardiovaskulär katastrof.
I dessa människor är embolus stor nog att orsaka en stor obstruktion av blodflödet till lungorna, vilket leder till hjärt-kollaps. Dessa människor brukar visa extremt takykardi (snabb hjärtfrekvens) och lågt blodtryck, blek svettig hud och förändrat medvetande.
I dessa fall är enkel antikoagulationsbehandling, som huvudsakligen fungerar genom att stabilisera blodproppar och förhindra ytterligare koagulering, inte tillräckligt. Istället måste man göra något för att bryta upp den embolus som redan har uppstått och återställa lungcirkulationen.
Trombolytisk terapi ("Clot Busters")
Med trombolytisk behandling administreras intravenösa läkemedel som "lyser" (uppbrott) blodproppar som redan har bildats. Genom att bryta upp en stor blodpropp (eller blodproppar) i lungartären kan de återställa en persons cirkulation.
Dessa läkemedel (även kända som fibrinolytiska läkemedel eftersom de fungerar genom att störa fibrin i blodproppar) har stor risk för blödningskomplikationer så att de endast används när en lungembolus omedelbart är livshotande. De trombolytiska ämnen som oftast används för svår lungemboli är alteplas, streptokinas och urokinas.
embolektomi
Om trombolytisk behandling inte kan användas, eftersom risken för överdriven blödning anses vara för hög, kan man försöka med embolektomi. Ett embolektomiskt förfarande försöker mekaniskt bryta upp en stor blodpropp i lungartären, antingen genom kirurgi eller genom kateterförfarande.
Valet mellan kateterbaserad eller kirurgisk embolektomi är vanligtvis beroende av tillgången på läkare som har erfarenhet av något av dessa förfaranden, men i allmänhet är kateterbaserad embolektomi föredragen eftersom det vanligtvis kan ske snabbare.
Embulectomy-förfarandet av endera typen bär emellertid alltid stora risker, inklusive brist på lungartären, med hjärt-tamponad och livshotande hemoptys (blödning i luftvägarna). Så är embolektomi vanligtvis bara utförd hos personer som bedöms vara extremt instabila och som har en mycket hög risk för död utan omedelbar effektiv behandling.
> Källor:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massiv lungemboli: kirurgisk embolektomi mot trombolytisk terapi - Ska kirurgiska indikationer ses över? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10,1093 / ejcts / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotisk behandling för VTE-sjukdom: Antitrombotisk terapi och förebyggande av trombos, 9: e utgåva: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Bröst 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / chest.11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV, et al. Kateter-riktad embolektomi, fragmentering och trombolys för behandling av massiv lungemboli efter misslyckande med systemisk trombolys. Bröst 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Akut lungemboli. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10,1056 / NEJMra072753