Ibland vinnar du, och din hälsoplan måste betala allt eller en del av din fordran
Det kan hända att du gör anspråk på sjukförsäkring då du använder en sjukvård. Lyckligtvis finns rutter tillgängliga för att bestrida anspråk på förnekande, bland annat att få hjälp från regeringen i många stater.
Det är vanligtvis värt att slåss mot din förnekelse. Ibland kommer din försäkringsgivare att ge upp och betala ditt anspråk för att undvika kostnaden för att hantera en överklagande.
Ibland kommer dina protester att avslöja och omvända ett misstag som försäkringsgivaren har gjort. Och ofta kommer en kombination av de två att resultera i åtminstone en delbetalning.
Förebyggande
Det bästa sättet att avhjälpa ett anspråksproblem är att undvika en tvist i första hand.
Detta kommer att ta lite arbete från din sida: Du måste läsa din policy och förstå vad den täcker - och täcker inte - innan du får behandling. Var särskilt uppmärksam på procedurer och behandlingar som kräver föregående godkännande från din försäkringsgivare. Om du misslyckas med att få förhandsgodkännande får din vård inte vara täckt.
Varning din läkare om vad som omfattas av din policy och försök att se till att hon vet när förhandsgodkännande krävs. Din läkare behandlar många patienter och sjukförsäkringsbolag, så du kan inte förvänta dig att hon kommer att vara så bekant med din hälsoplan som hon är med din medicinska historia.
Om du är inskriven i en PPO eller HMO, försäkra dig om att du förstår din hälsoplanens policy om att använda nätleverantörer.
Om du befinner dig i en HMO kommer du inte att täckas för hälsovårdstjänster utanför HMO-nätverket om du inte behöver någon typ av procedur som inte är tillgängligt i nätverket. Du måste få förhandsgodkännande från HMO för sådana tjänster. Detsamma gäller för din PPO, du kommer sannolikt att gå ut ur nätverket, men du kommer att ha betydande kostnader för out-of-pocket .
Om det finns något i din policy som du inte förstår, ring din hälsoplan kundservice och fråga om en förklaring.
När du skickar in en ansökan eller har begärt ett förhandsgodkännande av en behandling, behåll alla poster - leverantörsräkningar, förklaringar om förmåner som meddelas från försäkringsgivaren och all annan korrespondens - i en mapp eller pappersklippt tillsammans, så att du kan granska dem på ett ögonblick om behovet uppstår.
Om din ansökan nekas
Börja med att granska din pappersarbete fil. Ring sedan till din hälsoplan s kundservicelinje. Ofta kan felaktiga förnekelser röjas på denna nivå. Var noga med att ta anteckningar på alla telefonsamtal, inklusive datum och tid för samtalet, namnen på de personer du pratar med och vad som diskuterades.
Formella överklaganden
Om du pratar med en kundservicerepresentant inte fungerar kan du behöva eskalera till en formell skriftlig överklagande.
Din försäkringspolicy kommer att beskriva det pappersarbete som din hälsoplan kräver att du ska lämna in. Du kan förvänta sig att ge en hel del information skriftligen, inklusive kopior av räkningar, din vårdgivares namn, adress och telefonnummer samt din läkares uttalande om varför din behandling var eller kommer att bli nödvändig.
Många hälsoplaner har flera steg i överklagandet. Om ditt första överklagande nekas, kommer du sannolikt att få ytterligare överklaganden tillgängliga. Hela överklagandeprocessen bör beskrivas i förmånsboken du fick från din hälsoplan.
Oberoende recensioner
I många stater kan du be din statsförsäkringskommissionärs kontor att göra en oberoende granskning av din tvist. Detta steg tas vanligtvis efter att du har gått igenom din hälsoplans interna överklagande process först.
För att få reda på en oberoende granskning, kolla ditt häfte för hälso- och sjukvårdspersonal (ibland kallad "Bevis på täckning"), som i vissa stater är skyldig att informera hälsoplanmedlemmarna om överklagandealternativ som är utanför vårdplanen.
En annan viktig resurs är ditt statliga försäkringsavdelning eller byrå.
Skiljedom
Vissa hälsoplaner erbjuder skiljeförfarande, där en oberoende tredje part granskar tvisten och rekommenderar ett utfall. Huruvida skiljedomarens beslut är bindande beror på staten och hälsoplanen.
Om skiljeförfarandet erbjuds enligt en arbetsgivarplan, säger federal lag att du inte kan debiteras för att använda den.
Var organiserad och beständig
Ju mer information du har desto mer sannolikt är du att vinna dina påståenden om avslag. Skapa ett pappersspår genom att hålla följande:
- Din sjukförsäkring
- kopior av avslagsbrev från din hälsoplan
- kopior av korrespondens mellan dig och din hälsoplan eller mellan din vårdgivare (till exempel din läkare, sjukhus eller lab) och din hälsoplan
- detaljerade anteckningar av konversationer med din hälsoplan
- kopior av korrespondens med din försäkringsavdelning
Om du får din sjukförsäkring genom din arbetsgivare, bör du diskutera din anspråkssituation med din företags förmånschef, som kan ha viss hävstångseffekt med din hälsoplan.
Mer information
Kaiser Family Foundation ger en översikt över den externa granskningsprocessen för varje stat.
Du kan också få mer information från din sjukförsäkringsavdelning.
Denna artikel var medförfattare av David Fisher, en frilansförfattare med bas i Bend, Ore. Förutom att skriva och redigera har han arbetat som finansiell rådgivare och innehaft försäkringslicenser i flera stater.