Hur Observationsriktlinjerna fungerar
Sjukförsäkringsbolag, Medicare och sjukhus söker alltid efter sätt att spara pengar. Om du tilldelar observatörsstatus med hjälp av observationsriktlinjer sparar du pengar, men kan leda till att du kostar mer.
När du sätts på sjukhuset är det viktigt att du vet huruvida du har blivit inlagd som en sjuksköterska eller sätter på observatörsstatus .
Därför är det viktigt, och vad man ska göra.
Vad är Observation Status?
När du sätts på sjukhuset har du tilldelats antingen sjukvårdsstatus eller observationsstatus. Du har tilldelats sjukvårdsstatus om du har svåra problem som kräver mycket teknisk, skicklig vård.
Du är tilldelad observatörsstatus om du inte är sjuk nog för att kräva inskrivning, men är för sjuk för att ta hand om din läkarmottagning. Eller du kan tilldelas observatörsstatus när läkarna är osäkra exakt hur sjuk du är. De kan observera dig på sjukhuset och göra dig till en sjuksköterska om du blir sjukare eller låt dig gå hem om du blir bättre.
Hur vet jag om jag har tilldelats observatörsstatus eller inpatientstatus?
Eftersom observationspatienter är en typ av öppenvårdspersonal, har vissa sjukhus ett speciellt observationsområde eller vingen på sjukhuset för sina observationspatienter. Men många sjukhus satte sina observationspatienter i samma rum som sina inpatienter.
Detta gör det svårt för dig att berätta om du är en sjukvårdspersonal eller en observatör. Du kan inte anta det, bara för att du är i ett vanligt sjukhusrum, eller i en sjukhusbädd snarare än på en gurney, är du en sjuksköterska.
Inte heller kan du anta att du har varit en sjuksköterska sedan du har varit på sjukhuset några dagar.
Även om observation är avsedd för korta perioder, fungerar det inte alltid så.
Det enda sättet att veta är att fråga .
Hur tilldelas min observation eller patientstatus?
Sjukhus och läkare tilldelar dig inte bara en status eller en annan eftersom de känns som det, för en status verkar bättre, eller för att du ber om att bli tilldelad en viss status. Istället finns det nationella riktlinjer som publiceras i Medicare Benefit Policy Manual för att bestämma vem som är tilldelad till sjukvårdsstatus och vem som är tilldelad till observationsstatus.
Dessa riktlinjer är vaga men komplexa och kan ändras varje år, så de flesta sjukhus och försäkringsbolag använder en tjänst som publicerar kriterier för att hjälpa dem att tillämpa riktlinjerna för varje patient. Två av de mest populära tjänsterna är McKessons InterQual Criteria och Milliman Care Guidelines.
Dessa inpatient- och observationsriktlinjer riktar sig typiskt till två olika typer av kriterier. Det första kriteriet är svårighetsgraden av din sjukdom: är du sjuk nog för att behöva inskrivning?
Det andra kriteriet är intensiteten hos de tjänster du kräver: är behandlingen du behöver tillräckligt intensivt eller svårt att ett sjukhus är det enda stället du säkert kan få den behandlingen?
Varje kriteriepunkt har en hel rad mycket specifika utvärderingspunkter som kan innehålla saker som blodprovresultat , röntgenfynd , fysiska undersökningsfel och de typer av behandlingar du har ordinerats.
När du sätts in på sjukhuset, kommer sjukhusets chefsjurist eller sjuksköterska för nyttjanderätt att utvärdera ditt fall, jämföra din doktors undersökningar, din diagnos, resultaten från dina tester och studier och din föreskrivna behandling med riktlinjerna. Han eller hon kommer då att använda de här riktlinjerna för att hjälpa din läkare att tilldela dig antingen observationsstatus eller invalidstatus.
Varför ska observatörsstatus eller sjukvårdssituation vara för mig?
Om du är en sjuksköterska, men Medicare eller ditt sjukförsäkringsbolag bestämmer att du borde ha fått tilldelad observationsstatus, kan den vägra att betala för hela sjukhusvistelsen.
Du kommer förmodligen inte att upptäcka detta förrän sjukhuset har lämnat in fordran och om det nekats av försäkringsbolaget veckor eller till och med månader efter ditt sjukhusvistelse.
Faktum är att Centers for Medicare och Medicaid Services avtalar företag att söka Medicare-patienters sjukhusrekord i ett försök att hitta inpatientintagelser som kunde ha hanterats i observationsstatus. Detta händer månader eller till och med år efter det faktum. Sedan tar Medicare tillbaka alla pengar det betalade sjukhuset för den upptagningen.
Sjukhus försöker följa riktlinjerna noga eftersom det är det enklaste och mest allmänt accepterade sättet att motivera varför de tilldelade dig den särskilda statusen. Till exempel om ditt sjukförsäkringsbolag eller Medicare förnekar ditt påstående eftersom det fastställdes att du borde ha varit i observatörsstatus snarare än sjuksköterska, kommer sjukhuset att bekämpa dennationen genom att visa att du uppfyllde InterQual eller Milliman riktlinjer för statusen du tilldelades . Om sjukhuset inte följer riktlinjerna noggrant riskerar det att kräva avslag.
Men om du har tilldelats observatörsstatus snarare än sjukvårdsstatus, trots att det är mindre troligt, kommer din försäkringsgivare att förneka hela ditt krav, du kan fortfarande ta en ekonomisk träff. Vanligtvis är din andel av kostnaden för polikliniska tjänster större än din andel av kostnaden för inskrivning.
Eftersom observatörspatienter är en typ av öppenvårdspersonal, omfattas deras räkningar under Medicare Part B , eller poliklinjen tjänster del av deras sjukförsäkring, snarare än under Medicare Part A eller sjukhusvistelse del av deras sjukförsäkring. Poliklinisk täckning kan ha högre försäkringsräntor än inpatient täckning (detta är särskilt sant om du är på Medicare, eftersom del B har samriskförsäkring utan uttag utan att du har en Medigap-plan eller Medicare Advantage ). Så, du kan sluta betala en större del av räkningen för observationstjänster än vad du skulle ha betalat för inpatienttjänster.
Om du är på Medicare kommer observatörsstatus också att kosta dig mer om du behöver gå till ett vårdhem för rehabilitering efter ditt sjukhusvistelse. Medicare betalar vanligtvis tjänster som fysisk terapi i ett vårdhem under en kort tid. Men du kvalificerar dig bara för denna fördel om du har varit en sjuksköterska i tre dagar. Om du är i observatörsstatus i tre dagar kommer du inte att kvalificera dig.
Det innebär att du måste betala hela räkningen till vårdhemmet och dess rehab-tjänster själv. Du kan förvänta dig att denna proposition ska vara flera tusen dollar.
Två midnatt regel
År 2013 utfärdade Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) vägledning kallad "tvåmiddagsregeln" som hjälper till att ytterligare identifiera vilka patienter som ska tas in som patienter och omfattas av Medicare Part A (sjukhusvistelse) i stället för del B (poliklinik) ). Regeln säger att om den medgivande läkaren förväntar sig att patienten kommer att behöva vara på sjukhuset under en tidsperiod som sträcker sig över minst två midnatt, skulle vården vara fakturabel under Medicare Part A.
År 2015 uppdaterade CMS tvåmiddagsregeln för att ge större flexibilitet för enskilda fall. De nya riktlinjerna kräver fortfarande generellt ett sjukhusvistelse som sträcker sig över minst två midnatt innan Medicare del A gäller, men de lämnar också lite wiggle room för läkare diskretion. Om doktorn anser att patientens behandling garanterar patientintag, även om sjukhusvistelsen förväntas ha en varaktighet på färre än två midnatt, kan läkaren fortfarande välja att erkänna patienten som en sjuksköterska.
Ska jag kämpa för sjuksköterskans status eller avgöra om status för observation?
Även om det är frustrerande är det inte så mycket en fråga om att bosätta sig i observationsstatus eller kämpa för inpatientstatus eftersom det är fråga om att du är i rätt status och förstå vad det betyder för din budget.
Att kräva att du själv har omplacerats till inpatientstatus när du faktiskt passar kriterierna för observatörsstatus kan tyckas som att det skulle kunna spara pengar om dina kostnader för samriskförsäkring är högre för poliklinisk vård (observatörsstatus) och det är definitivt fördelaktigt att vara tilldelad till vården om du är på Medicare och du kommer att behöva vård efteråt i en skicklig vårdanläggning. Men kom ihåg, ditt sjukförsäkringsbolag kan vägra att betala sjukhusräkningen om det avgör att du är felaktigt tilldelad sjukvårdsstatus. Varken du eller sjukhuset kommer sannolikt att lyckas slåss som hävdar avslag eftersom du inte stämde överens med riktlinjerna för patientens status.
Med det sagt är det klokt att fråga vilka specifika riktlinjer som användes för att bestämma att du borde vara i observatörsstatus snarare än inpatientstatus. Du kanske också frågar vilka typer av behandlingar, testresultat eller symtom skulle ha kvalificerat dig för invalidstatus med samma diagnos. Dessutom överväga att fråga med någon från fakturakontoret som kan uppskatta din out-of-pocket-kostnad, oavsett om du är i observationsstatus eller en barnmorska.
Om du är för sjuk att göra det själv kan du ge tillstånd att ha en betrodd familjemedlem, vän eller patient förespråkare ställa dessa frågor till dig och följa upp svaren.
källor:
Centers for Medicare och Medicaid Services, Faktablad: Two-Midnight Rule, 10-30-2015.