SOAP-formatet för den elektroniska hälsoposten

Den elektroniska hälsokontrollen (EHR) gör det möjligt för vårdgivare att effektivt hantera patientvård genom dokumentation, lagring, användning och delning av patientjournaler. Innan uppkomsten av den elektroniska hälsoposten användes klinikerna SOAP-formatet som ett korrekt sätt att dokumentera.

1 -

Den elektroniska hälsokontrollen

En medicinsk post är en systematisk dokumentation av patientens medicinska historia och vård. Det innehåller vanligtvis patientens skyddade hälsoinformation (PHI) som innehåller identifieringsinformation, hälsohistoria, undersökningsresultat och faktureringsinformation. En vanlig medicinsk post inkluderar:

• Patientdemografi
• Finansiell information
• Samtycke och tillståndsformulär
• Behandlingshistoria
• Progress noter
• Läkares order och recept
• Consults
• Lab rapporter
• Radiologi rapporter
• Sjuksköterskor
• Läkemedelslista
• HIPAA Meddelande om sekretesspraxis

Den del av journalen som använder SOAP-formatet är avsnittet Progressnotes. SOAP står för subjektiv, målmedveten, bedömning, plan. SOAP-formatet kan fortfarande användas med den elektroniska hälsoposten precis som den används vid traditionella journaler.

2 -

S är för subjektiv

S är för subjektiv

Subjektiva anteckningar avser patientens idéer och känslor om hur han eller hon ser hälsotillståndet eller behandlingsplanen. Denna information bör dokumenteras utifrån patientens svar på frågor om behandlingsplaner eller aktuella sjukdomar.

Subjektiv information omfattar:

• Tidigare medicinsk historia
• Historien om nuvarande sjukdom
• Granskning av symptom
• Social historia
• Familjehistoria

3 -

O är för mål

O är för mål

Objektiva anteckningar avser patientens vitala tecken, alla delar av den fysiska undersökningen och resultat av laboratorier, röntgenstrålar och andra tester som utförts under patientbesöket.

Objektiv information omfattar:

• Temperatur, blodtryck, puls och andning
• Allmänt utseende
• Interna organ, extremiteter och muskuloskeletala tillstånd
• Neurologiska och psykiatriska förhållanden
• Övrig information baserad på specialitet

4 -

A är för bedömning

A är för bedömning

Bedömningsanvisningar konsoliderar subjektiv och objektiv information tillsammans som leder till patientens hälsotillstånd, livsstil eller diagnos. Bedömningen innehåller en översikt över patientens framsteg sedan det senaste besöket från klinikerns perspektiv.

Bedömningsinformation inkluderar:

• Huvudsymptom och diagnos
• Patientens framsteg
• Differentiell diagnos
• Grundläggande beskrivning av patienten och tillståndet som presenterats

5 -

P är för plan

P är för plan

Plannoteringar avser handlingsåtgärder som ett resultat av bedömningsanmärkningarna. Plannoterna inkluderar vad läkarna planerar att göra eller instruera patienten att göra för att behandla patienten eller ta itu med sina problem. Detta skulle inkludera dokumentation av läkarens order på en mängd olika tjänster som tillhandahålls patienten.

Planinformationen inkluderar:

• Labtestning
• Radiologitjänster
• Rutiner
• Hänvisningsinformation
• Recept eller OTC mediciner
• Patientutbildning
• Övrig testning

6 -

Använda SOAP för att förebygga medicinska fel

Det finns många anledningar till varför medicinska fel uppstår på det medicinska kontoret. De flesta metoder har ett system eller bör ha ett system för att förhindra att fel uppstår, men dålig kommunikation är nummer 1 orsak till att medicinska fel uppstår när ett system är på plats. Medicinsk kontorspersonal, sjuksköterskor och läkare behöver förstå vikten av dokumentation som är det bästa sättet att kommunicera patienthändelser.

Dokumentation omfattar inte bara symtom, diagnos, vård, behandling och medicinering utan även problem och risker för hälso- och säkerhetsinformation kan alla vara effektiva för att förebygga medicinska fel. Kom ihåg att dokumentera tidigare misstag och till och med patientens oro också. Det är inte möjligt att undvika alla fel, men när informationen dokumenteras korrekt kan vårdpersonal identifiera och korrigera misstag innan en skadlig medicinsk händelse inträffar.

Ofullständiga eller felaktiga patientjournaler och störningar i kommunikationen kan få allvarliga följder för det medicinska kontoret och dess patienter. En viktig del av informationen som inte kommuniceras kan ha katastrofala resultat. Även om vissa olyckor är oundvikliga, kan effektiv kommunikation resultera i bättre resultat för patienter och den övergripande framgången hos det medicinska kontoret.