PSA-analysen tillsammans med kolesterol och andra test är en vanlig del av blodprovningen som uppträder under en mans årliga fysiska undersökning. Men vad ska du göra om PSA ligger utanför det normala intervallet i din labrapport? Om du undersöker en kopia av den skriftliga labrapporten, som beskriver dina test, kan du ha stött på några förklarande anteckningar (se nedan) som ofta anges i rapporten:
"Denna PSA-analys bör inte tolkas som absolut bevis för närvaron eller frånvaron av illamående sjukdom, eller ska den användas ensam som ett screeningtest för cancer. Klinisk korrelation krävs.
Förhöjd PSA-koncentration kan endast föreslå närvaron av prostatacancer tills biopsi utförs. PSA-koncentrationen kan också förhöjas i godartad prostatisk hyperplasi eller inflammatoriska tillstånd i prostata. PSA är i allmänhet inte förhöjd hos friska män eller män med icke-prostatiskt karcinom. "
Verbiage of this sort antyder att nästa steg blir en biopsi. I själva verket innebär det att en biopsi är nästan en förutgående slutsats. Nålbiopsi av prostata för att utvärdera män med hög PSA har varit standardmetoden för guld i 30 år. Fram till nyligen tog man flera prostata prover för mikroskopisk undersökning det enda sättet att upptäcka prostatacancer.
Random Needle Biopsy Procedure
12-kärnans slumpmässiga nålbiopsi-procedur har finjusterats till ett effektivt förfarande och kan utföras av en urolog på sitt kontor.
Mannen är placerad på sin sida med benen ritade mot bröstet. Novocain injiceras runt prostata och sedan tolv, stora borrnålkärnor extraheras med en fjäderbelastad biopsipistol genom ändtarmen. Antibiotika administreras rutinmässigt för att förhindra infektion.
Om det är skickligt utfört, tar biopsiprocessen 10 till 20 minuter.
Efter proceduren upplever vanligtvis blödningar i urinen och sperma under några veckor. Tillfälliga problem med erektioner kan uppstå. Trots antibiotika kommer ett litet antal män (cirka 2 procent) att utveckla infektioner som är tillräckligt stora för sjukhusvistelse. Kärnorna som tas bort från prostata transporteras för att analyseras av en specialiserad läkare som heter patolog. Resultaten är vanligtvis tillgängliga inom två till tre dagar.
Tolka patientrapporten
Läkaren som granskar biopsiprovet , patologen, rapporterar närvaron eller frånvaron av cancer från de kärnor som avlägsnats från körteln. När cancer är närvarande, rapporterar patologen också mängden cancer (antal kärnor som innehåller cancer) och cancers betyg . Cancerens betyg är en av de mest förvirrande aspekterna av prostatacancer.
Tillbaka på 1960-talet rapporterade en berömd patolog, Dr Donald Gleason, att prostatacancerets framtida beteende kunde förutsägas av cellulära mönster som ses under mikroskopet. Han utvecklade ett betygssystem som sträckte sig från 2 till 10 som förutspådde hur sannolikt det skulle vara för cancer att sprida sig (metastasera). Delar av hans Gleason-poängsystem fortsätter att användas till denna dag. Andra aspekter av systemet har utvecklats över tiden.
Den största förändringen har varit upptäckten att Gleason poäng på 6 eller mindre inte är maligna. Medan dessa "onormala celler" har några av framträdandena i en cancer, har vetenskapliga studier nu bestämt att Gleason 6 eller mindre inte metastaserar. Onormala celler som inte metastaserar bör klassificeras som godartade tumörer, inte cancer.
En medicinsk industri i övergången
Tyvärr sker förändring långsamt i den medicinska världen. När du eller en älskad får en kopia av den officiella patologiska rapporten och ser ordet adenokarcinom, kommer du troligen att finna det här för att vara mycket alarmerande. Omkring en miljon män genomgår biopsi varje år.
Av dessa en miljon män kommer drygt 100 000 av dem att diagnostiseras med Gleason 6 (eller lägre) adenokarcinom.
Prostatacancerindustrin börjar äntligen anpassa sig till insikten om att grad 6 cancer inte är cancer. Men år 2015 placerades endast cirka hälften av männen som diagnostiserades med grader 6 (50 000 män) på aktiv övervakningsövervakning snarare än att ha omedelbar operation eller strålning. Att 50% av männen fortfarande genomgick radikal behandling, som riskerar sexuell impotens och förlust av urinkontroll (inkontinens) i ett väsentligt ofarligt tillstånd, föreslår starkt att den medicinska industrin behöver förbättras. Hur kan sådan aggressiv behandling vara motiverad mot bakgrund av vad vi nu vet om grad 6 eller mindre prostatacancer?
Cancer är ett fyrbordsord
Läkare börjar ändra sina tankar, men det tar tid att byta. En del av problemet är att cancer är ett ord med fyra bokstäver. Etiketter är mäktiga, även om de är osäkra. Till exempel ger ordet racist en bra analogi. Ordet "rasistisk", huruvida termen är berättigad, sticker som lim. Ju fler människor försvarar sig, desto blygare visas de.
En annan kraftfull förändring i verkligheten är att en stor prostatacancerindustri med flera miljarder dollar har byggts upp under de senaste 40 åren. Det är svårt för urologer att ändra sina sätt och avstå från att göra operation. Spendera tid i operationssalen är en del av deras inbyggda identitet. Och realistiskt var det för några år sedan inga andra alternativ. Aggressiv behandling kan lätt motiveras i en tid då alla trodde att all prostatacancer var livshotande. Radikal terapi var ett universellt krav.
Osäkerheten vid övervakning
En annan anledning till att män med lågkvalitativ cancer fortfarande genomgår onödig behandling med operation är att patienter och läkare fortfarande känner att det är en försiktig inställning. Studier visar att 12-kärnbiopsin misslyckas med att upptäcka cancer i högre grad (grad 7 till 10) 25 procent av tiden! Kom ihåg att kärnorna sätts in i prostata slumpmässigt , utan kännedom om tumörens plats. Med tanke på denna felaktighet finns det en rimlig rädsla för att högkvalitativ cancer kan lura oupptäckt i prostata. Ibland väljer män att genomgå behandling "Bara för att vara säker."
De som väljer aktiv övervakning har förmodligen sina prostata biopsierade varje par år. De kanske inte är medvetna om att deras läkare försöker kompensera för felaktigheten hos den slumpmässiga biopsin genom att upprepa det om och om igen. Även om detta är obekvämt och lite riskabelt visar långsiktiga studier att detta tillvägagångssätt är rimligt säkert. De flesta män vars högre grad av sjukdom saknades på den ursprungliga biopsin har det påvisats av en efterföljande biopsi när cancer är i tillräckligt tidigt stadium för att den fortfarande ska botas.
Bildbehandling, riktade snarare än slumpmässig biopsi
I stället för att gå igenom det otillförlitliga slumpmässiga biopsi-förfarandet kan patienterna gå till ett centre av excellens för prostataskanning med multim parametrisk MR. I erfarna händer med hjälp av toppmodern utrustning kan högkvalitativ cancer uteslutas med mycket större noggrannhet än vad som kan uppnås med en 12-kars slumpmässig biopsi. Dessutom är prostata MRI relativt blind för förekomst av grad 6 eller mindre cancer. Eftersom sämre sjukdom är "missad" av prostata MR, sparar många män chocken av en onödig cancerdiagnos.
Det finns relativt få bildcentraler runt om i landet, kanske 50 till 100, som utför prostataimaging med acceptabel noggrannhet. De väsentliga komponenterna för tillförlitliga resultat är:
- State-of-the-art, 3-Tesla Multi-Parametric MRI (mpMRI) scannrar.
- MR-tekniker som är välutbildade på hur man utför prostataimage korrekt
- Läkare noggrant utbildade i tolkningen av prostataavbildning. Framstegen i prostataimaging sker så snabbt att även några styrelsecertifierade radiologer inte är medvetna om vad den senaste tekniken kan uppnå.
Män vars 3T mpMRI-bildbehandling visar inga misstänkta skador kan överväga att gå i biopsi helt och hållet och följas eventuellt efter ytterligare bildbehandling om deras PSA förblir förhöjd. När en misstänkt lesion detekteras kan en riktade biopsi med högst 3 eller 4 kärnor riktas specifikt mot abnormiteten.
Tolka prostata MR-rapporten
Läkaren som läser skanningen sammanfattar hans övergripande intryck av resultaten, som faller i tre grundläggande kategorier:
- Inget bevis för högkvalitativ sjukdom (därför behöver ingen biopsi).
- En misstänkt lesion detekteras. (En målinriktad biopsi är nödvändig. Om en högkvalitativ sjukdom diagnostiseras krävs ytterligare staging följt av rådgivning om behandling).
- Ett tvetydigt område detekteras. (Antingen en målinriktad biopsi kan övervägas eller alternativ, pågående övervakning med en annan scan ins 6 till 12 månader kan övervägas).
När till biopsi tvetydiga lesioner
Imaging ser "alla slags saker utöver cancer, inklusive ärrvävnad, områden med aktiv inflammation (prostatit) och nodulära områden av prostatisk hypertrofi (BPH). De största skadorna är de som är större, placerade i prostats perifera zon, utbuktar kapseln eller är associerade med ökat blodflöde eller diffusion. En tvetydig skada kan kräva biopsi om efterföljande uppföljningsskanningar visar progressiv utvidgning. Beslutet om huruvida en tvetydig skada ska biopsieras omedelbart eller fortsätta att övervaka med periodisk skanning bör göras genom att ha en diskussion mellan patienten och en läkare som förstår denna nya teknik.
Sluta PSA-screening helt och hållet?
Under 2011 rekommenderade USA: s förebyggande tjänstegruppe, på grund av bekymmer om överdiagnos från PSA-testning och omedelbar slumpmässig biopsi, allvarliga biverkningar från onödiga behandlingar mot rutinmässig PSA-screening . Studier visar att många primära läkare tog dessa rekommendationer till hjärta och har slutat göra screening helt och hållet. Men arbetsgruppen saknar poängen. PSA-screening är inte problemet. Problemet rusar in i en omedelbar slumpmässig biopsi när som helst en PSA-höjd uppträder. Ett noggrant stegvis tillvägagångssätt som börjar med prostataavbildning och följer upp målinriktad biopsi när en abnormitet detekteras kan praktiskt taget eliminera problemet med överbehandling.
Slutgiltiga tankar
Den medicinska världen anpassar sig mycket långsamt till hur 12-kars slumpmässig nålbiopsi leder till den obetydliga diagnosen av Gleason-grade 6 cancer. Varje år i Förenta staterna diagnostiseras 100 000 män med dessa ofarliga cancerformer. Tyvärr är många av dem oundvikligen utsatta för onödig strålning eller operation . Det första steget mot att få bättre omsorg för män som genomgår PSA-screening bör vara den bredare användningen av toppmoderna avbildning, snarare än att rusa för att göra en slumpmässig biopsi.
> Källor:
> Eggener S et al. Journal of Urology Vol. 185, P. 869, mars 2011.
> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, P. 126, januari 2010.
> Sakr W et al. Journal of Urology Vol. 150, s. 379, 1993.
> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine Vol. 349, s. 215, juli 2003.
> USA: s förebyggande arbetsgrupp. Prostatacancer: Screening. Maj 2012.
> Wilt T et al. New England Journal of Medicine Vol. 367, s. 203, juli 2012.