Clip eller Coil?
Ordet aneurysm innebär en utvidgning eller utvidgning av ett blodkärl. Berry aneurysmer, även kända som sacculära aneurysmer, är ballongliknande utkupningar av en artär i hjärnan. Väggen hos artären är svag i dessa aneurysmer, vilket innebär att under vissa förhållanden, som högt blodtryck (hypertoni) , kan kärlväggen bryta och tillåta blod att strömma in i subaraknoidutrymmet mellan arachnoidmaterna och pia materen.
Denna blödning, känd som en subaraknoid blödning , kan leda till dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning.
Med det sagt, många människor har bär-aneurysmer som inte brister. Autopsier gjorda på människor som dog av olika orsaker fann att cirka 5% av människor har en sådan aneurysm. Men i praktiken upptäcks de flesta aneurysmer efter att något händer, som en subaraknoid blödning, vilket leder läkare att leta efter en orsak.
Efter en subaraknoid blödning finns det en signifikant risk för återblodning från den sönderdelade platsen. Sådana blödningar har en ännu högre dödlighet. Cirka 70% av människor dör av aneurysmala rebleeds. Av denna anledning kan sådana aneurysmer inte bara lämnas ensamma. Kirurgisk eller vaskulär ingrepp är nödvändig.
Vilka aneurysmer kräver behandling?
Det är ingen tvekan om att en bristad bäraneurysm kräver behandling, och desto desto bättre är det. Risken för återblodning är högst kort efter den initiala subaraknoida blödningen.
Men vad händer om ett avbildningstest som en MR visar en aneurysm som inte har brutit? Är ett neurokirurgiskt förfarande fortfarande nödvändigt? Svaret beror på vissa egenskaper hos aneurysmen.
- Storlek: Större aneurysmer är mer benägna att brista. Det finns emellertid en del debatt om hur stor en aneurysm bör vara för att rekommendera ett ingrepp som kirurgi. En stor studie som ofta leder till behandling har föreslagit en cutoff på 7 millimeter. Om storleken blir större bör behandlingen också övervägas.
- Plats: Aneurysmer i artärerna bakom hjärnan är mindre vanliga i allmänhet, men har större risk för bristning än aneurysmer vid hjärnans framsida.
- Tidigare subaraknoid blödning: Den högre risken för blödning hos någon som redan har blöder från en separat aneurysm kan indikera onormalt svaga blodkärl totalt.
- Familjhistoria: På liknande sätt tenderar personer med familjehistoria av aneurysmer att ha brist på yngre åldrar och vid mindre aneurysmstorlekar, kanske på grund av ärvt blodkärlssvaghet. Personer med två eller flera familjemedlemmar med aneurysm bör överväga att screenas för att se om de har aneurysmer själva.
Huruvida en intervention anses nödvändig beror på en kombination av samtliga faktorer ovan. Det finns två huvudsakliga alternativ för en sådan intervention.
Neurokirurgisk Aneurysm Reparation
Eftersom många cerebrala aneurysmer darlar bort från huvudfartyget som en ballong, kan de isoleras från resten av kärlet genom att lägga ett metallklämma över aneurysmens hals.
I detta förfarande öppnas skallen för att låta en neurokirurg komma åt hjärnan och hitta sin väg till blodkärlet. Trots allvaret av en sådan operation hade i en studie drygt 94% av patienterna ett bra kirurgiskt utfall.
Som vanligt är sannolikheten för ett bättre resultat högre om kirurgen och extrapersonalen är mycket erfarna med förfarandet.
Eventuella risker med förfarandet inkluderar ytterligare hjärnskador eller blödningar. Dessa risker uppvägs emellertid generellt av de potentiellt förödande konsekvenserna av en subaraknoid blödning.
Endovaskulär Aneurysm Reparation
I början av 1990-talet introducerades en apparat som möjliggjorde en tunn kateter att väva genom kroppens blodkärl upp till platsen för en aneurysm, där platina spolar infördes i såret i aneurysmen. Klämmor bildas runt dessa spolar och därigenom förseglar aneurysmen från resten av kroppen.
Denna interventionella radiologiska teknik benämns vanligen "samling", även om tiden har gått har andra metoder för att täta av aneurysmer, såsom polymerer, också trätt i praktiken.
I allmänhet verkar resultaten av endovaskulär aneurysmreparation jämföras med mer traditionella neurokirurgiska klipningstekniker, men detta varierar. I en studie var coiling associerad med bättre resultat i hjärnans baksida, och klippning var bättre i fronten. Storleken och formen hos aneurysmen kan också begränsa alternativen för behandling, eftersom en bred nacke eller stor aneurysm inte kan svara väl vid samling. I allmänhet verkar coiling ha bättre resultat övergripande, förutom att det finns en högre chans att aneurysmen kommer tillbaka i coiling än klipping.
Andra faktorer, såsom svårighetsgraden av subaraknoidblödningen och patientens övergripande hälsa och ålder, kan också spela en roll för att bestämma hur man ska behandla en aneurysm. Kanske är den viktigaste faktorn när det gäller att bestämma huruvida man klipper eller spolar en aneurysm, kompetensen och erfarenheten hos de utövare som skulle göra förfarandet.
källor:
Broderick JP, Brown RD Jr, Sauerbeck L, et al. Större rupturrisk för familjen jämfört med sporadiska ostörda intrakraniella aneurysmer. Stroke 2009; 40: 1952.
McLaughlin N, Bojanowski MW. Tidiga kirurgiska relaterade komplikationer efter aneurysmklipplacering: En analys av orsaker och patientutfall. J Neurosurg 2004; 101: 600.
Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3, et al. Avbrutna intrakraniella aneurysmer: naturhistoria, kliniskt utfall och risker för kirurgisk och endovaskulär behandling. Lancet 2003; 362: 103.