Bättre förebyggande strategier minskar hiv-överföringsrisken
Enligt FN: s gemensamma program för hiv / aids är nästan hälften av alla HIV-drabbade par i världen serodiscordant, vilket betyder att en partner är hivpositiv medan den andra är HIV-negativ. I dag är det bara i USA som uppskattas att det finns över 140 000 serodiscordant heterosexuella par, varav många är av en bärande ålder.
Med stora framsteg inom antiretroviral terapi (ART) samt andra förebyggande ingrepp har serodiscordant par mycket större möjligheter att bli gravid än någonsin tidigare, vilket möjliggör graviditet samtidigt som risken för överföring till både barn och oinfekterad partner minimeras.
Preconception Överväganden
Idag är det allmänt accepterat att korrekt användning av antiretrovirala läkemedel dramatiskt kan minska risken för infektion bland HIV-serodiscordanta partner genom att:
- se till att den hiv-positiva partnern har minskat smittsamhet genom att bibehålla virusbelastningen vid odetekterbara nivåer (en strategi som kallas behandling som förebyggande eller TasP)
- ger den hiv-negativa partner möjligheten till ökat skydd med användning av förexponeringsprofylax (PrEP)
Hos par som använder både TasP och PrEP, ses risken för överföring att minska avsevärt. Forskning från den pågående PARTNERS-studien visade att av 1 166 par inskrivna i en försök från september 2010 till maj 2014 var endast 11 HIV-negativa partner smittade.
Men genetisk test avslöjade också att alla elva var infekterade av någon utanför förhållandet, vilket innebär att ingen i ett förmodligen monogamiskt förhållande smittades.
Det är emellertid viktigt att notera att medan dessa insatser i hög grad kan minimera risken - med upp till 96 procent respektive 74 procent - eliminerar de inte dem helt.
Ett antal andra faktorer, inklusive hiv-drogadhäftning och könsorganssjukdomar, kan ta tillbaka många av de vinster som erbjuds av TasP eller PrEP om de inte behandlas korrekt och behandlas.
Nyare studier har också visat att en person med en odetekterbar plasmavirusbelastning inte nödvändigtvis behöver en odetekterbar genital viral belastning. Så medan ett blodprov kan antysta en låg risk för smittsamhet kan det finnas fortsatt risk på individnivå. Det är därför viktigt att söka förebyggande rådgivning av en kvalificerad specialist innan man påbörjar några åtgärder. Endast piller är lösningen.
Om kvinnlig partner är HIV-positiv
I ett förhållande där kvinnan är positiv och mannen är negativ, är det säkraste alternativet inter-uterin insemination (även kallad artificiell insemination, eller IUI). Det eliminerar behovet av samlag och möjliggör självin Insemination med hjälp av partnerens spermier.
Detta kan dock inte vara ett genomförbart alternativ för vissa, antingen på grund av kostnad eller andra faktorer. Det är därför inte orimligt att utforska uppfattningen genom oskyddad sex eftersom åtgärder vidtas för att minimera överföringsrisken.
I sådana fall skulle kvinnan placeras på lämplig ART om den ännu inte har förskrivits, i syfte att uppnå en hållbar odetekterbar virusbelastning.
Det minskar inte bara potentialen för överföring mellan kvinnor och män, det minskar även risken för infektion mellan barn och barn.
När maximal viralundertryck har uppnåtts kan tidsbestämt oskyddat samlag med hjälp av ägglossningsdetekteringsmetoder ytterligare minska risken. Kondomer bör användas vid alla andra tillfällen. Användningen av PrEP i den manliga partnern kan också ge ytterligare skydd, även om resultaten fortfarande är avhängiga från studier som undersöker användningen av PrEP under graviditeten.
Innan PrEP initieras, ska manspersonen screenas för HIV, hepatit B och andra sexuellt överförbara sjukdomar, samt ges en baslinjeanalys av njureenzymer .
Regelbunden övervakning bör utföras för att undvika biverkningar, inklusive njurdysfunktion och andra potentiella toxiciteter. Dessutom ska både kvinnlig och manlig partner screenas för könsorganssjukdomar. Om en infektion upptäcks, ska den behandlas och lösas innan något uppfattningsförsök görs.
När en graviditet har bekräftats fortsätter ART i kvinnliga partner, med nuvarande riktlinjer som rekommenderar permanent, livslång behandling oberoende av CD4-räkningen . Alla andra bestämmelser för förebyggande av överföring mellan moder och barn skulle då genomföras, inklusive möjligheten till en planerad kejsarsnitt och administrering av förebyggande profylaktiska läkemedel för nyfödda.
Om den manliga partnern är HIV-positiv
I ett förhållande där mannen är positiv och kvinnan är negativ, kan spermasköljning kopplad till antingen IUI eller in vitro fertilisering (IVF) ge det säkraste sättet att uppfattas. Spermasköljning åstadkommes genom att separera spermierna från den infekterade seminalvätskan, vars första placeras sedan i livmodern efter bestämning av tiden för ägglossningen.
Om inte IUI eller IVF är ett alternativ - med en IUI som kostar 895 USD och en IVF kostar 12 000 dollar, bör man i genomsnitt överväga att undersöka säkrare, "naturliga" metoder för uppfattning.
Det rekommenderas starkt att en semenanalys utförs vid starten. Ett antal studier har föreslagit att hiv (och eventuellt antiretroviral terapi) kan associeras med en högre förekomst av spermabnormaliteter, inklusive lågt spermierantal och låg motilitet. Om sådana abnormiteter lämnas odiagnostiserad kan kvinnan placeras i onödig risk med liten eller ingen riktig chans att bli gravid.
När välgörbarhetens livskraft är bekräftad, är det första och främsta problemet att placera manlig partner på ART i syfte att uppnå en hållbar, odetekterbar viral belastning. Den kvinnliga partnern kan sedan utforska användningen av PrEP för att ytterligare minimera risken, med liknande rekommendationer för behandlingar och uppföljning före behandling.
Oskyddat samlag bör vara korrekt inställt på ägglossning, med hjälp av standarddetekteringsmetoder och / eller ägglossningspredikationssatser som Clearblue Easy eller First Response urinprov. Kondomer bör användas vid alla andra tillfällen.
När en graviditet har bekräftats ska kvinnliga partner screenas för HIV som en del av rutinpanelen av perinatala tester. Hon bör också informeras om fortsatt kondomanvändning samt symtomen på akut retrovirus syndrom (ARS) för att bättre identifiera en eventuell HIV-infektion.
Det rekommenderas vidare att ett andra HIV-test utförs under graviditetens tredje trimester, helst före 36 veckor, eller att ett snabbt HIV-test ges vid tidpunkten för leverans för dem som inte har testat under tredje trimestern. Om en HIV-infektion har inträffat bör lämpliga åtgärder vidtas för att minska risken för perinatal överföring, inklusive inledande av lämplig antiretroviral profylax och övervägande av valfri kejsarsnitt.
> Källor:
> FN: s gemensamma program för hiv / aids (UNAIDS). "UNAIDS World AIDS Day Report 2011." Geneve, Schweiz; ISBN: 978-92-9173-904-2.
> Lampe, M .; Smith, D .; Anderson, G .; et al. "Uppnå säker uppfattning i HIV-diskordanta par: Den potentiella rollen som oral preexposure prophylaxis (PrEP) i USA." American Journal of Obstetrics and Gynecology . 2011; 204 (6); 488.e1-488.e8.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviral profylax för HIV-förebyggande hos heterosexuella män och kvinnor", New England Journal of Medicine. 2 augusti 2012; 367 (5): 399-410.
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Rekommendationer för användning av antiretrovirala läkemedel hos gravida HIV-1-infekterade kvinnor för moders hälsa och interventioner för att minska perinatal HIV-överföring i USA." 16 januari 2014.
> Rodger, A .; Cambiano, V .; Bruun, T .; et al. "Sexuell aktivitet utan kondomer och risk för HIV-överföring i serodifferenta par när den hiv-positiva partner använder undertryckande antiretroviral terapi." Journal of the American Medical Association. 12 juli 2016; 31 (2): 171-181.