Kan FN: s strategi för att avsluta hiv-epidemins arbete?

Policymakers kräver ett slut på epidemin före 2030

FN: s gemensamma program för hiv / aids (UNAIDS) tillkännagede djärva nya mål som syftar till att avsluta den globala aids-epidemin tillbaka 2014. Initiativet, som kallas 90-90-90-strategin, beskriver hur man kan uppnå tre preliminära mål fram till 2020:

1. Att identifiera 90 procent av människor som lever med hiv genom utökad testning.
2. Att placera 90 procent av positivt identifierade individer på antiretroviral behandling .

1. För att säkerställa att 90 procent av dem som behandlas kan uppnå oupptäckta virusbelastningar som indikerar behandlingssucces.

Det är känt att genom att uppnå denna nivå av virusundertryck är människor med hiv mycket mindre benägna att överföra viruset till andra. Genom att göra det på global nivå tror UNAIDS-tjänstemän starkt att epidemin effektivt kan avslutas redan i 2030.

Men är det verkligen så enkelt som allt det?

Även de mest angelägna anhängarna av strategin erkänner att sådana mål aldrig har uppnåtts i folkhälsos historia. I samma andetag är dock de flesta också överens om att fönstret med möjlighet att spåra den globala krisen utan allvarlig expansion av befintliga nationella hiv-program kan vara allt utom förlorat.

Det var denna senare verklighet som så småningom ledde till godkännandet av 90-90-90-strategin vid ett FN-möte på hög nivå om slutande aids, som hölls i New York City i juni 2016.

Var vi är idag

Enligt en UNAIDS-rapport från 2016, medan det har gjorts imponerande vinster under åren fram till 2016-godkännandet, har framstegen inte varit enhetlig.

På plussidan beräknas cirka 17 miljoner människor ha fått HIV-behandling år 2015, nästan dubbelt så mycket som behandlats under 2011.

Sammantaget känner nästan 57 procent av dem som lever med hiv sin status, en trend som gör oss väl på väg till att nå 90 procent testmålet senast 2020.

På minusidan är mindre än hälften av de som diagnostiserats med HIV (46 procent) för närvarande behandlad, medan endast 38 procent kan uppnå oupptäckta virusbelastningar (främst beroende på behandlingsgap och inkonsekvent vård). Med underfinansiering och brist på givaransvar för att hindra utvidgningen av globala program kan möjligheten att förbättra sig på dessa siffror sannolikt drabbas dramatiskt.

Även i USA sjunker de nationella siffrorna långt under de riktmärken som FN fastställt. Centra för sjukdomskontroll och förebyggande rapportering visar att av de 1,2 miljoner amerikaner som lever med hiv, 86 procent har diagnostiserats, 36 procent är på behandling, och endast 30 procent är viralt undertryckta.

(Dessa figurer utmanades 2016 av New York City Department of Health och Mental Hygiene, som hävdade att de 819.200 amerikaner som lever med hiv, 86 procent har diagnostiserats, 68 procent fick behandling och 55 procent av virusen undertrycktes.)

Ur ett globalt perspektiv markerade UNAIDS rapporterade båda ljuspunkterna och områdena som berörs för att nå 90-90-90 målen:

• Som helhet är Central Europa, Västeuropa och Nordamerika bäst, 86 procent av hiv-populationen identifieras positivt, 56 procent på behandling och 47 procent som uppnår en odetekterbar virusbelastning.
• I Afrika söder om Sahara, en region som står för 67 procent av alla globala infektioner, har framsteg varit imponerande i många av de svårastaste länderna, med Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya och Lesotho på vägen för att uppnå snabbspårsmål.
• På samma sätt ligger Asien, Thailand och Kambodja långt före sina 2020-mål, medan Kina redan har rapporterat en imponerande 91 procent av virusnedbrytningen bland dess behandlade befolkning.

• När det gäller behandlingsleverans rapporteras att Latinamerika och Västindien har den högsta täckningen (55 procent). Brasilien rapporterar att mer än 80 procent av dess HIV-befolkning har identifierats och mer än 85 procent är virusundertryckta.
• Däremot har i andra delar av Latinamerika och Östeuropa, Västeuropa, Östafrika och Centralafrika högre hiv-test inte resulterat i antingen högre behandlingshastigheter eller virusundertryck. Tillgång till brist på vård och försörjningskedja fortsätter att hindra framsteg inom dessa regioner.
• Faring ännu värre är Östeuropa, Ryssland och Centralasien, där injektion av narkotikamissbruk fortsätter att driva infektionshastigheter . Barriär för vård inom dessa regioner (inklusive homofobi och kriminalisering ) har lett till dramatiska ökning av den årliga infektionshastigheten.

Kostnaden för att slå 90-90-90 målen

Enligt UNAIDS-tjänstemän, för att nå målen 90-90-90, måste den internationella finansieringen öka till uppskattningsvis 19,3 miljarder dollar senast 2017. Efter denna projicerade topp kommer de årliga kostnaderna att sjunka till cirka 18 miljarder dollar år 2020, vilket i stor utsträckning projicerade reverseringar i infektionshastigheter.

Om programmets mål uppnås kan fördelarna vara enorma, vilket framgår av en studie från 2016 från Harvard University Center för AIDS Research. Enligt studien kunde genomförandet av strategin i Sydafrika - landet med världens största hiv-börda - hindra så många som 73 000 infektioner och 1,2 miljoner dödsfall över fem år och 2 miljoner infektioner och 2,5 miljoner dödsfall över 10 år.

Samtidigt som kostnaderna för genomförandet var knutna till en svimlande 15,9 miljarder dollar i Sydafrika ensam, ansågs kostnadseffektiviteten av planen (i fråga om färre inläggningar, dödsfall och föräldralösa föräldrar) motivera den höga kostnaden.

Även om finansieringsmålen som dessa kan verka rimliga, med tanke på de långsiktiga fördelarna med de nationella hälsosystemen, är den enkla sanningen att globala bidrag har fortsatt att minska år efter år. Från 2014 till 2015 föll de internationella donationerna med mer än en miljard dollar, från 8,62 miljarder dollar till 7,53 miljarder dollar.

Även USA, som fortfarande är den enskilt största bidragsgivaren till det globala hiv-initiativet, har bidrag inom ramen för Obama-administrationen blivit kantlinjeformade sedan 2011. De flesta pundits föreslår att trenden kommer att fortsätta, med många i kongressen som efterlyser "återställande" av medel snarare än en ökning av de totala aidsutgifterna.

Tyvärr, för att nå 90-90-90 målen, skulle USA: s bidrag behöva öka med minst 2 miljarder dollar under den nuvarande finansieringscykeln.

För närvarande står USA överens om att matcha en dollar för var och en av de andra länderna, men bara upp till ett hårt tak på 4,3 miljarder dollar (eller en tredjedel av Global Funds 13 miljarder dollar). Detta innebär faktiskt en minskning av taket från de tidigare 5 miljarder dollar, med endast marginell 7 procent ökning från det tidigare amerikanska bidraget på 4 miljarder dollar.

Däremot har många länder med djupare ekonomiska elakheter intensifierat sina åtaganden, med Europeiska kommissionen, Kanada och Italien uppger de sina åtaganden med 20 procent, medan Tyskland har ökat med 33 procent. Även Kenya, vars BNP per capita är 1/50: e av USA, har begått 5 miljoner dollar till hiv-program utanför sina nationella gränser.

Men även bortom frågan om dollar och cent kommer effekterna av 90-90-90-strategin att lägga på påtryckningar på många nationella hälso- och sjukvårdssystem som inte har några medel att absorbera finansieringen eller infrastruktur- eller försörjningskedjemekanismerna för att effektivt kunna leverera vård. Läkemedelsutsläpp är redan vanliga förekomster i många delar av Afrika, medan misslyckandet med att behålla patienterna i vården är att vända eventuella vinster genom att placera individer på terapi i första hand.

Utan ytterligare medel för att ta itu med dessa och andra strukturella hinder, varnar UNAIDS-tjänstemän kostnaden för misslyckande kan leda till höga resultat i beräknad 17,6 miljoner nya infektioner år 2020 och 10,8 miljoner dödsfall.

Kan vi behandla vårt sätt ut ur epidemin?

Medan anmärkningsvärda framsteg har gjorts för att bota den globala hiv-epidemin, förutser utredare vid London School of Hygiene and Tropical Medicine att målen 90-90-90 har liten chans att sluta krisen 2030. Strategin, som de hävdar, bygger på bevis för att expanderad behandling kan vända infektionshastigheter genom att sänka den så kallade "community viral load" -strategin som är populär som Behandling som förebyggande (eller TasP ).

Enligt forskningen finns det fortfarande stora luckor i strategin. Ur en historisk synpunkt uppstod den största minskningen av HIV-infektioner mellan 1997 och 2005, varav år märktes av tre stora händelser:

1. Införandet av mycket potenta kombinationsbehandlingar, som vid tiden är kända som HAART (eller mycket aktiv antiretroviral behandling) .
2. Framkomsten av generiska antiretrovirala medel, som gjorde drogerna överkomliga för utvecklingsländerna.
3. Införandet av effektivare hiv-läkemedel, såsom tenofovir , samt enklare kombinationsbehandlingar med en enda piller.

Sedan den tiden har det emellertid varit bara blygsamma minskningar i den globala infektionshastigheten. Faktum är att de 195 länder som ingår i studien uppvisade 102 årliga ökar från 2005 till 2015. Bland dem rapporterade Sydafrika ökningar av över 100 000 nya infektioner från 2014 till 2015, vilket bidrog till 1,8 miljoner infektioner i Afrika och 2,6 miljoner rapporteras globalt varje år.

Samtidigt har hiv-prevalensen (dvs. andelen av en befolkning som lever sjukdomen) ökat med i genomsnitt 0,8 procent år över år sedan 2000 till uppskattningsvis 38,8 miljoner år 2015.

Och medan dödligheten har minskat från 1,8 miljoner dödsfall 2005 till 1,2 till 2015, har hiv-associerade sjukdomar ökat dramatiskt i många länder. Tuberkulos (TB) är ett fall i åtanke, som står för nästan 20 procent av dödsfall bland människor som lever med hiv (främst i utvecklingsländer). Trots det faktum att hiv-saminfektionshastigheten är hög hos människor med TB, utelämnas HIV ofta som dödsorsak (eller till och med den bidragande orsaken till döden) i nationell statistik.

Forskarna påpekade vidare att stigande infektionshastigheter parat med längre livslängd (ett resultat av expanderad behandlingstäckning) kommer att kräva att regeringar ska hantera en ständigt ökande befolkning av HIV-infekterade individer. Och utan medel för att upprätthålla virusinsufficiens inom den befolkningen - och inte bara för några år, men för en livstid - är det bara troligt att infektionshastigheterna kommer att återhämta sig, eventuellt dramatiskt.

Även om det finns övertygande bevis för att TasP kan vända HIV-halten i befolkning med hög prevalens argumenterar forskare att vi inte kan förlita oss på behandling ensam för att avsluta epidemin. De rådgör istället med dramatiska förändringar i hur programmen finansieras och levereras. Dessa inkluderar en ökning av inhemsk finansiering, vilket möjliggör det fria flödet av ännu billigare HIV-generiska läkemedel och investerar i förbättring av nationella hälsovårdssystem.

Det skulle också kräva mer effektiva förebyggande ingrepp, inklusive en investering i strategin för att minska narkotikamissbrukarna, den strategiska användningen av HIV preexponeringsprofylax (PrEP) i lämpliga populationer och en förstärkning av kondomprogram vid en tidpunkt då användningen bland de ung är borta.

Utan dessa grundförändringar, forskarna argumenterar, kommer strategin 90-90-90 sannolikt att ha större inverkan på dödligheten och mindre på att uppnå en varaktig reversering av hiv-infektioner.

> Källor:

> Carter, M. "Avslutande AIDS år 2030 en avlägsen utsiktsbild: global hiv-förekomst, behandlingstäckning och dödlighetstal föreslår." NAM AIDSMAP . Augusti 2016.

> GBD 2015 HIV-medarbetare. "Uppskattningar av global, regional och nationell förekomst, prevalens och mortalitet av HIV, 1980-2015: Global Study of Disease Study 2015." The Lancet. Augusti 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. och Kellerman, S. "90 90 90 stategy att avsluta HIV-pandemin före 2030: Kan försörjningskedjan hantera det?" Journal of the International AIDS Society. 2016; 19 (1): 20.917.

> FN-programmet om hiv / aids (UNAIDS). "Globala vinster gjorda mot 90-90-90 mål." Genève, Schweiz; 18 juli 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "De förväntade kliniska och ekonomiska effekterna av 90-90-90 i Sydafrika." Annals of Internal Medicine. 6 september 2016; 165 (5): 325-333.