Har nyare generationsdroger ändrat reglerna om hiv-vidhäftning?
Drogadhäftning är fortfarande en nyckelkomponent för att framgångsrikt behandla och hantera HIV-infektion. Till skillnad från kronisk medicin som används för att behandla sjukdomar som hjärtsjukdom eller diabetes som kräver så lite som 70% vidhäftning för att uppnå de kliniska målen kräver antiretroviral behandling (eller ART) en perfekt perfektion för att upprätthålla viralundertryck och förhindra för tidig utveckling av läkemedel motstånd .
Men med tanke på att vi nu har en nyare, förbättrad generation av antiretrovirala läkemedel , är reglerna nödvändigtvis desamma?
95% Adherence Mantra
Hiv-behandlingsriktlinjer dikterar traditionellt att patienterna behöver upprätthålla mer än 95% vidhäftning för att säkerställa långvarig viralundertryckning. För en en gång daglig läkemedelsregim, som översätts ungefär till 14 dagar av tillfälliga, missade doser under ett år.
Några har dock börjat hävda att "95% mantra" är baserat på data som samlades in i slutet av 1990-talet, när läkemedelsregimer var mer komplexa och droger hade långt kortare halveringstid. Medan det finns få som rättvis proklamerar 85% eller till och med 90% som "nya" vidhäftningsstandard, tror många att behovet av att berate eller stigmatisera patienter för att vara mindre än perfekt är inte så nära som absolut nödvändigt för 10 år sedan.
Fortfarande finns det många som tror att sänkning av vidhäftningsgränsen (eller till och med föreslår en förändring) är ett misstag, vilket möjliggör nivåer av glidning som bara kommer att öka över tiden.
Det finns bevis för att stödja detta argument. Enligt uppgifter som utarbetats av de amerikanska centrumen för sjukdomsbekämpning och förebyggande behandling (CDC), kan cirka 30% av amerikanerna på ART inte uppnå viralundertryckning. De flesta är överens om att suboptimal vidhäftning spelar en nyckelroll i detta, medan andra studier tyder på att vidhäftningen traditionellt avtar efter den första "smekmånad" månaden efter initieringen av ART.
Det finns emellertid tillräckligt med bevis för att nya generationsdroger är mycket mer "förlåtande" i den mån resistans, särskilt "boosted" droger som kan bibehålla större plasmakoncentrationer av läkemedel under längre perioder.
Men är bevisen tillräckligt för att kräva en avkoppling av vidhäftningspraxis? Även med de bättre, mer effektiva antiretrovirala medicinerna, är vi verkligen på det skedet än?
Väger bevisen
Proteashämmare (PI) är ett utmärkt exempel på framsteg i modern ART. Idag är PI nästan universellt "förstärkta", med tanke på att de ges tillsammans med en sekundär läkemedel som kan förlänga serumhalveringstiden för PI. En metaanalys av fem huvudstudier tyder på att ny generation genererad boost-PIs-liknande Prezista (darunavir) - kan faktiskt bara kräva 81% vidhäftning för att uppnå viralundertryckning.
Å andra sidan är äldre boostade PI som Kaletra (lopinavir + ritonavir) mindre effektiva när vidhäftningen sjunker under 95%, med en studie som tyder på att endast 53% av patienterna kan uppnå odetekterbara virusbelastningar under denna vidhäftningsnivå.
Forskning är mycket mindre tydlig om effekten av vidhäftning på andra klasser av antiretrovirala medel. Även om vissa studier har visat att NNRTI- läkemedel som inte innehåller nukleosidtransferashämmare (NNRTI), som Sustiva (efavirenz), kan behöva endast 80% till 90% vidhäftning vid användning i kombination med en boostrad PI, hävdar andra att höga adherensnivåer fortfarande krävs till sannolik potential för resistens och korsresistens mot andra NNRTI-läkemedel.
På samma sätt fann CPCRA FIRST Study att resistansnivåerna mellan nukleosid-omvänt transkriptashämmare (NRTI) läkemedel som Retrovir (AZT, zidovudin) ökar i direkt korrelation med minskningar av läkemedelsadhäftning.
Det finns för närvarande få studier tillgängliga för att bedöma förhållandet mellan vidhäftning och ny generationens läkemedel som Intelence (etravirin) eller till och med den populära nukleotidanalogen, Viread (tenofovir). På samma sätt för integrashämmarna som godkänts för användning, antyder bara en liten studie av Isentress (raltegravir) att vidhäftningsnivåer av 90% kan vara acceptabla.
Skulle sakna en (eller flera) doser oroa mig?
Saknar en tillfällig dos eller misslyckas med att ta en dos i tid är något som händer för alla på kronisk medicinering.
För det mesta bör detta inte orsaka otillbörlig oro. Emellertid desto längre eller oftare uppstår dessa störningar, desto mindre kan läkemedlen bibehålla odetekterbar viralundertryckning.
En studie utförd av National Institute of Infectious Diseases i Rom visade att luckor i terapi på bara två dagar under en månad resulterade i en femfaldig ökning av förekomsten av detekterbar viral aktivitet. Stödforskning under 2013 har visat att även uppehållen "nära detekterbara" virusbelastningar (mellan 50 och 199 kopior / ml) kan leda till en 400% större risk för virologiskt misslyckande.
På samma sätt visade forskning från Côte de Nacres universitetssjukhus i Frankrike att längre luckor i ART ökade sannolikheten för behandlingssvikt , med avbrott på 15 dagar, vilket medförde en 50% sannolikhet för virusreaktion.
I en liknande ålder studerade effekten av doseringstimingsfel på virusaktiviteten vid effekten av proteinerhämmande terapi (AEPIT). Enligt forskningen hade patienter som tilläts upp till tre timmar utrymme på båda sidor av deras vanliga doseringstid 300% större viral aktivitet än de som tagit medicinen i tid.
Så vad betyder det för mig?
Det finns ingen tvekan om att nyare generationsdroger är enklare att använda och tolerera, och erbjuder större "förlåtelse" om en patient saknar den udda dosen. Och medan vi tydligt flyttar mot längreverkande droger som kräver mindre frekvent dosering, är juryn fortfarande ute om huruvida detta förskuggar en faktisk förändring i vidhäftningsrekommendationerna.
I slutändan bygger ART på en kombination av antiretrovirala medel, var och en med olika halveringstider och farmakokinetik. Några av regimerna har mindre marginaler för fel; andra större. Utifrån en praktisk synvinkel skulle det vara kontraproduktivt att ändra vidhäftningsmålet med varje behandlingsregim.
Istället bör problem med vidhäftning uppnås med större tolerans från behandlare och mindre ångest från patienter som är rädda för att erkänna sina brister. Om det är något, kräver det en större samverkan mellan patient och leverantör, med specifika syften och insatser för att säkerställa optimal upplevelse av verkligheten. Dessa bör omfatta:
- Proaktiv bedömning av vidhäftningsbarriärer före ART-initiering (t.ex. arbetsschema, barn, avslöjande, isolering etc.)
- Genomgående utvärdering och samarbete för att ta itu med eventuella nya eller befintliga problem (inklusive biverkningar, familjeproblem, känslomässiga problem etc.)
- Förenkling av behandlingsregimen, om så anges
- Adressering av förändringsfaktorer som är förknippade med dålig vidhäftning (t.ex. missbruk, depression, hemlöshet etc.)
- Användning av vidhäftningsanordningar (t.ex. medicineringsorganiserare, påminnelsesanordningar) eller vidhäftningssystem.
Kort sagt är det mer produktivt att hantera vidhäftning inte så mycket i termer av " hur mycket räcker det?" Men snarare som ett sätt att identifiera verktygen för att säkerställa att ART är en funktionell, stressfri del av en persons dagliga rutin .
Om detta kan uppnås, kan frågan om "hur mycket" helt falla bort.
källor:
Kobin, A. och Sheth, N. "Nivåer av vidhäftning som krävs för virologisk suppression bland nyare antiretroviral medicinering." Annalerna av Farmakologi. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Relation between Adherence Level, Type Antiretroviral Regimen, and Plasma HIV Type 1 RNA Viral Load: En Prospective Cohort Study." Aidsforskning mänskliga retrovirus Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "En pilotstudie som utvärderar Raltegravir QD kontra BID hos HIV-patienter som ingår i en förenklingstest." Presenterad vid den 49: e interscience konferensen om antimikrobiella medel och kemoterapi (ICAAC). San Francisco, Kalifornien; 12-15 september 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisk misslyckande följd av kvarstående Viremia på låg nivå i en kohort av HIV-positiva patienter: Resultat från 12 års observation." Kliniska infektionssjukdomar. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Påverkan av olika typer av vidhäftningsbeteenden och av cART-egenskaper vid plasmaväxling av HIV-1-RNA under den nedre gränsen för kvantifiering vid realtidsanalys." Presenterad vid den 12: e europeiska AIDS-konferensen. Köln, Tyskland; 11-11 november 2009.