Identifiera orsakerna och välja ett nytt läkemedelsregimen
HIV-misslyckande inträffar när det är fastställt att dina antiretrovirala läkemedel inte kan uppnå målen för terapi, nämligen undertryckande av HIV-viral aktivitet eller återställande av immunfunktion för att förhindra opportunistiska infektioner . Ett behandlingssvikt kan klassificeras som virologiskt (relaterat till viruset), immunologiska (med avseende på immunsystemet), eller båda.
När ett behandlingssvikt uppträder är det första steget att identifiera den faktor eller faktorer som kan ha bidragit till misslyckandet, vilket kan innefatta:
- Suboptimal drogadhäftning
- Förvärvat läkemedelsresistens
- Tidigare behandlingsfel (s)
- Dålig efterlevnad av livsmedelsrestriktioner
- En låg förbehandling CD4-räkning
- Co-infektioner (som hepatit C eller tuberkulos)
- Läkemedelsinteraktioner
- Problem med läkemedelsabsorption eller metabolism
- Läkemedelsbiverkningar, som kan påverka vidhäftning
- Obehandlad depression eller substansanvändning, vilket också kan påverka vidhäftning
Virologisk misslyckande
Virologiskt misslyckande definieras som oförmåga att uppnå eller bibehålla en HIV-virusbelastning på mindre än 200 kopior / ml. Detta betyder inte att personen ska omedelbart byta terapi om virusbelastningen sjunker under 200. Den tjänar bara som en åtgärd genom vilken en läkare kan göra en välinformerad klinisk bedömning när patientens vidhäftning och doseringsförfaranden är försäkrade.
På samma sätt bör definitionen inte föreslå att det är acceptabelt att bibehålla mindre än optimal virusinsuffression. Även "nära odetekterbara" virusbelastningar (dvs. 50 -199 kopior / ml) borde vara oroliga, med nyligen gjorda studier som tyder på att beständig lågaktivitetsaktivitet över en sexmånadersperiod kan öka risken för virologiskt misslyckande inom ett år med cirka 400%.
(Däremot är tillfälliga virala "blips" vanligen inte förutsägliga för virologiskt misslyckande.)
Otillräcklig drogadhäftning och förvärvad drogresistens betraktas idag som de två främsta orsakerna till virologiskt misslyckande, särskilt vid förstahandsbehandling. Enligt undersökningen upplever i genomsnitt en av fyra patienter misslyckande som resultat av dålig vidhäftning, medan mellan 4% och 6% av patienterna kommer att misslyckas på grund av förvärvad läkemedelsresistens.
Om dålig vidhäftning står i centrum för misslyckande är det viktigt för både läkaren och patienten att identifiera någon bakomliggande orsak. I många fall kan förenkling av terapi (t.ex. minskning av pillerbörden, doseringsfrekvensen) bidra till att minimera funktionella hinder för vidhäftning. Emotionella eller ämnesmissbruk bör också behandlas, med hänvisningar till behandlingscentraler eller supportrådgivare, om det behövs.
Även om virologiskt misslyckande bekräftas genom genetisk resistensprovning är det viktigt att korrigera eventuella vidhäftningsfrågor innan man går vidare med en ny terapi. Om inte vidhäftning hanteras som en pågående fasett av hivhantering är sannolikheten för repetitionsförlust hög.
Ändra terapi efter en virologisk misslyckande
Ett virologiskt misslyckande innebär att en delpopulation av virus i patientens "virala pool" är resistent mot ett eller flera läkemedelsmedel.
Om det tillåts växa, kommer det resistenta viruset att bygga motstånd mot resistens tills multi-misslyckande inträffar.
Om läkemedelsresistens misstänks och patientens virusbelastning är över 500 kopior / ml rekommenderas test av genetisk resistans . Testning utförs antingen medan patienten fortfarande tar den misslyckade behandlingen eller inom fyra veckor efter att behandlingen avslutats. Detta, tillsammans med en genomgång av patientens behandlingshistoria, hjälper till att styra valet av terapi framåt.
När läkemedelsresistens har bekräftats är det viktigt att ändra behandlingen så snart som möjligt för att förhindra att ytterligare läkemedelsresistenta mutationer utvecklas.
Idealt sett innehåller den nya regimen minst två, men företrädesvis tre, nya aktiva droger. Att tillsätta ett enda aktivt läkemedel rekommenderas inte eftersom det bara kan öka utvecklingen av läkemedelsresistens.
Läkemedelsval bör baseras på specialistrevision för att bedöma potentiell läkemedelsresistens i flera klasser eller för att bestämma om vissa läkemedel kan ha fortsatt nyttjande trots partiell resistans .
Forskning har visat att patienter tenderar att reagera bättre på efterföljande terapier. Detta kan bero på att patienter i allmänhet har en högre CD4-tal / lägre viral belastning vid nybehandling, eller att nyare generationsdroger enkelt är bättre vid behandling av patienter med djup motstånd. Studier har också visat att patienter som har misslyckats med behandling på grund av dålig vidhäftning tenderar att förbättra vidhäftningsgraden vid andrahandsbehandling.
Det är dock viktigt att notera att fullständig viralundertryck kanske inte är möjlig hos alla patienter, särskilt de som har haft flera behandlingar under åren. I sådana fall ska behandling alltid fortsättas i syfte att säkerställa minimal toxicitet i drogen och bevarande av patientens CD4-tal.
Hos erfarna patienter med CD4-värden mindre än 100 celler / mL och få behandlingsalternativ kan tillsatsen av en annan läkare minska risken för omedelbar sjukdomsprogression.
Immunologisk misslyckande
Definitionen av ett immunologiskt misslyckande är betydligt mer obrukbar, med några som beskriver det som
- oförmågan att öka en patients CD4-räkning över ett specifikt tröskelvärde (t.ex. över 350 eller 500 celler / ml) trots virusundertryckning, eller
- oförmågan att öka en patients CD4 med en viss mängd över förbehandlingsnivåer trots virusundertryckning.
Även om data kvarstår mycket varierande, har vissa studier föreslagit att andelen patienter med onormalt låg CD4-tals trots virusundertryck kan vara så hög som 30%.
Svårigheten att ta itu med ett immunologiskt misslyckande är att det oftast är förknippat med antingen ett lågt förbehandling CD4-tal eller ett lågt "nadir" CD4-tal (dvs. det lägsta, historiska CD4-talet på rekord). Enkelt sagt, ju mer en patients immunsystem har äventyrats före behandlingen, desto svårare är det att återställa den immunfunktionen.
Det är därför som nuvarande hiv-riktlinjer rekommenderar att behandlingen initieras tidigt när immunfunktionen fortfarande är intakt.
Å andra sidan kan immunologiskt misslyckande inträffa även vid högre CD4-behandlingar före behandling. Detta kan vara ett resultat av tidigare eller aktiva saminfektioner, äldre ålder eller till och med effekterna av den ihållande inflammationen som orsakas av HIV själv. Vid andra tillfällen finns det ingen tydlig anledning till varför detta händer.
Ännu mer problematisk är det faktum att det inte finns någon riktig konsensus om hur man behandlar ett immunologiskt misslyckande. Vissa behandlare föreslår att man ändrar behandlingen eller lägger till ett ytterligare antiretroviralt medel, även om det inte finns några bevis på att detta har någon verklig inverkan.
Om ett immunologiskt misslyckande identifieras, ska patienterna dock bedömas fullständigt om det finns det
- eventuella samtidiga läkemedel som kan minska produktionen av vita blodkroppar (särskilt CD4 + T-celler ), ersätta eller avbryta drogerna om möjligt, eller
- eventuella obehandlade saminfektioner eller allvarliga medicinska tillstånd som kan bidra till det låga immunologiska svaret.
Flera immunbaserade terapier undersöks, även om ingen för närvarande rekommenderas utanför kontexten av en klinisk prövning.
> Källor:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Förvaltning av den behandlings-erfarna patienten: Virologisk och immunologisk misslyckande." Rockville, Maryland; nått 21 februari 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Förebyggande minoritetsläkemedelsresistenta HIV-1-varianter, vidhäftning och risk för antiretroviralt behandlingssvikt." Journal of Infectious Diseases . Mars 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologiskt misslyckande efter ihållande viremia på låg nivå i en kohort av HIV-positiva patienter: Resultat från 12 års observation." Kliniska infektionssjukdomar. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs single protease inhibitor therapy efter antiretroviral behandling misslyckande: en randomiserad test." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10 juli 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Avsaknaden av återvinning av CD4 + T-cellantalet trots att virologiskt undertryckande, högaktivt antiretroviral behandling erhållits: klinisk risk, immunologiska luckor och terapeutiska alternativ." Kliniska smittsamma sjukdomar. Februari 2009; 48 (3): 328-337.