Hög kostnad för vård kräver en informerad köpstrategi
Att tilldela kvalitetshälsovården för den genomsnittliga amerikanska är hård nog utan den extra utmaningen av en kronisk sjukdom. För alla som lever med hiv är utmaningarna förmodligen större, med tanke på den höga kostnaden för hiv-droger, behovet av optimal behandlingshäftning och efterfrågan på kontinuerlig livslång medicinsk behandling och vård.
Tänk till exempel att den genomsnittliga individuella livstidsutgiften för hiv är över 400 000 kronor-och detta för personer som börjar behandling tidigt och i stor utsträckning undviker de sjukdomar som är förknippade med senare stadium (eller obehandlad) sjukdom .
Lägg nu till kostnaden för hiv-terapi, som har en genomsnittlig prislapp på över 2 000 dollar per månad, och hindren blir ännu tydligare. Även med receptbelagd läkemedelsförsäkring förblir många av dessa mediciner otillgängliga på grund av "negativa tiering" -förfaranden genom vilka försäkringsgivare kan kräva var som helst från 20 procent till 50 procent försäkringsbetalning för varje läkemedelsförskrift.
Det innebär att en person med en "låg" 20 procent försäkringsförmån lätt kan betala mellan 440 och 480 dollar per månad för att få Triumeq , en annars standard, enpilpension. Och det tar inte ens hänsyn till kostnaden för självrisker och andra kostnader utan kostnad, som kan öka upp till tusentals dollar innan dina förmåner till och med sparkar in.
Men skrämmande utsikterna kan vara - särskilt för medelinkomsttagare som inte har råd med betalningar eller tillgång till förmåner som tillhandahålls av lägre inkomstgrupper - det finns rättsmedel.
Vissa kan kräva att du justerar din nuvarande försäkringsstrategi, medan andra kan låta dig få tillgång till hjälpprogram som du annars annars inte trodde var okvalificerad.
För dem som söker lättnad, är det här fyra enkla sätt att minska de höga kostnaderna för hiv-behandling och vård.
1. Börja med att identifiera din stödberättigande
En populär missuppfattning är att hiv-biståndsprogrammen är avsedda att hjälpa bara de lägsta inkomst amerikanerna.
Och även om det är sant att många federala och statliga program begränsar tillgången till de som bor på eller under den federalt föreskrivna fattigdomsgränsen, är det inte alltid fallet.
Med tanke på den höga kostnaden för behandling och vård av hiv, finns ett överraskande antal förmåner tillgängliga för individer vars årliga inkomst är cirka 65 000 dollar eller familjer som har en årlig inkomst på cirka 80 000 dollar. Detta beror på att förmåner normalt ges till dem vars modifierade justerade bruttoinkomst är lägre än 200 procent till 500 procent av den federala fattigdomsnivån (eller FPL).
För att klargöra är modifierad årlig bruttoinkomst (eller MAGI) inte det totala beloppet du och din make gör under ett år. Det är snarare den justerade bruttoinkomsten (AGI) som finns på din årliga avkastning (rad 37 på 1040, rad 21 på 1040A och linje 4 på 1040EZ) plus följande tillägg:
- Icke skattepliktiga sociala förmåner (linje 20a minus linje 20b på 1040)
- Skattefria räntor (rad 8b på 1040)
- Exkludera (rad 45 och 50 från IRS-blankett 2555)
Med dessa siffror i handen kan du beräkna din MAGI och bestämma om den faller under FPL-tröskeln som föreskrivs av ett särskilt federalt, statligt eller privat finansierat program.
Multiplicera bara din MAGI med den föreskrivna tröskeln (t.ex. mindre än 300 procent av FPL) för att se om du kvalificerar dig.
Den federala fattigdomsnivån (FPL) är under tiden en åtgärd utfärdad av det amerikanska departementet för hälsa och mänskliga tjänster (DHHS) för att avgöra om en individ eller familj är berättigad till federala biståndsprogram som Medicaid . I 2016 fastställde DHHS följande FPL riktlinjer för individer och familjer:
- $ 11,880 för individer
- $ 16,020 för en familj av 2
- $ 20,160 för en familj av 3
- $ 24,300 för en familj på 4
- $ 28.440 för en familj på 5
- $ 32.580 för en familj av 6
- $ 36.730 för en familj på 7
- $ 40.890 för en familj på 8
(FPL för både Alaska och Hawaii är något högre.)
Med hjälp av dessa riktlinjer kan en person vars MAGI understiger 138 procent av FPL vara berättigad till Medicaid baserat på enbart inkomster. På samma sätt kan hjälp vara tillgänglig för denna vars MAGI är så låg som 200 procent eller så hög som 500 procent av FPL. Det är en betydande spänning som kan ge fördelar till ännu högre inkomstfamiljer som lever med hiv.
Hur högt frågar du?
I hårda dollarvillkor kan ett självständigt par i Massachusetts som ansöker tillsammans med en årlig bruttoinkomst på 90 000 dollar och en privat sjukförsäkring potentiellt ha en MAGI på ungefär 76 000 dollar. I Massachusetts är tillgången till det statliga HIV-stödprogrammet (HDAP) öppet för par med en MAGI på mindre än 500 procent av FPL (eller 80,100 USD år 2016). Inom dessa beräkningar skulle detta par vara stödberättigande HDAP.
Däremot skulle det samma paret inte vara berättigat i Texas i den utsträckning som statligt stödberättigande tröskel fastställs till 200 procent av FPL (eller 32.040 USD år 2016). Ett antal privatfinansierade program ( se nedan ) kan dock finnas tillgängligt i högre inkomstfästen.
2. Ta en strategisk strategi när du väljer en försäkringsplan
Att utarbeta vilken politik som är bäst för dig och din familj är ofta som att sätta ihop ett illaluktande pussel. Om du är en person som lever med hiv, skulle du vanligtvis beräkna ditt årliga premie plus ditt årliga avdragsgilla plus din årliga kostnader för drogkostnader för att uppskatta dina totala sjukvårdskostnader. En enkel nog ekvation, det verkar.
Eller är det?
Med tanke på den höga kostnaden för hiv-droger är det inte ovanligt att finna dig själv betala mer eller mindre samma månatliga kostnader oavsett om du får en hög premie / låg självrisk / låg sambetalningspolitik eller låg premie / hög självrisk / hög medbetalningspolicy.
Detta beror på att hiv-droger nästan alltid kommer att placeras på ett dyrt "specialt" läkemedelslag om du har en låg kostnadspolitik. Och även om det inte är så kommer din årliga avdragsgilla sannolikt att vara så hög att du kommer att sluta spendera en förmögenhet innan du ens kan få tillgång till några fördelar.
Men det är inte alltid fallet. Här är några enkla tips för att välja rätt försäkring om du är en person som lever med hiv:
- Undvik inte höga läkemedelsförsäkringspolicyer. Ofta är vi så fasta på att minimera kostnaderna för medicinering att vi automatiskt slipper ut politik som har narkotikasamförsäkringsnivåer var som helst från 20 procent till 50 procent. Och det kan vara ett misstag. Istället, kom ihåg att alltid leta efter det maximala facket som anges på en policy. I vissa fall kan taket sättas så lågt (t.ex. $ 2000 familj / $ 1000 individuellt) så att du når din årliga fackgräns inom en månad eller två av start. Därefter kommer 100 procent av alla sjukvårdskostnader att täckas av ditt försäkringsbolag, inklusive alla droger, laboratorietester, doktorsbesök och till och med inpatienttjänster.
- Kontrollera om det finns ett läkemedel som är avdragsgilla. Medan de flesta av oss förstår vad en självrisk är, kanske vissa inte är medvetna om att det ibland är två självrisker i en enda politik: en speciellt för receptbelagda läkemedel och en annan för alla andra medicinska utgifter. I sådana fall kommer drogavdragsavgiften alltid att vara en bråkdel av den totala självrisken, vilket innebär att du får tillgång till dina fulla läkemedelsfördelar långt tidigare än med en enda avdragsgilla produkt. Detta är särskilt användbart om dina HIV-mediciner listas på lågprissatta läkemedelsnivåer.
- Kontrollera läkemedelsformuläret för eventuella besparingar. Drogformulär utfärdas varje år av försäkringsbolag för att bestämma vilken nivå ett specifikt läkemedel faller under . Och det kan variera betydligt från försäkringsgivaren till nästa. I vissa fall kan ett kombinationspiller listas på en högre nivå medan dess komponentdroger listas på en mycket mindre kostsam nivå. Det här kan ge dig besparingar om de två drogerna till exempel kostar mindre än alternativet för enstaka piller - särskilt om kombinationsdrogen kräver samförsäkring och de enkla pillerna kräver bara sambetalning. I nästan alla fall är medlön det billigare alternativet när det gäller hiv-läkemedelskostnader.
- Överväga privat försäkring över arbetsgivarbaserad täckning. Gemensam visdom skulle diktera att arbetsgivarbaserad ("grupp") sjukförsäkring alltid är det bättre valet, vilket med företagssubventioner underkastar månatliga premier betydligt. Och medan det är sant att den genomsnittliga anställdspremien på en gruppplan är 143 procent mindre än den individuella planen, sänker lägre premiekostnader ofta till högre totala utgifter, särskilt för personer som lever med hiv. Gör matematiken innan du begår någon politik och överväga att välja om en gruppplan inte tar hänsyn till dina individuella behov och budget.
3. Gör bästa möjliga användning av ADAP-fördelar
Aids-läkemedelsbiståndsprogrammet (ADAP) har länge ansetts vara den första linjens resurs för HIV-mediciner för låg- till medelinkomstamerikaner. Sedan starten 1987 har programmets omfattning ökat avsevärt, med vissa stater som nu integrerar vård, laboratorietester, försäkringsbistånd och till och med hiv-förebyggande terapi i deras förmånsplaner.
Som med andra federalt finansierade program baseras berättigande till stor del på inkomst, vars tröskelvärden kan variera avsevärt från stat till stat. Bevis på uppehållstillstånd och dokumentation av hiv-status krävs.
Medan de flesta stater kommer att begränsa behörigheten till amerikanska medborgare och dokumenterade boende bara, har vissa som Massachusetts och New Mexico nu utvidgat ADAP-biståndet till icke-dokumenterade invandrare också.
Under tiden begränsar sex amerikanska stater förmåner till individer eller familjer, vars personliga nettotillgångar faller under en viss tröskel, från mindre än 25 000 dollar i New York till mindre än 4500 dollar i Georgien.
De nuvarande tröskelvärdena för ADAP-inkomstberättigande redovisas enligt följande:
- Mindre än 200% av FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Mindre än 250% av FPL: Alabama
- Mindre än 300% av FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, North Carolina, Ohio, South Carolina, South Dakota, Wisconsin
- Mindre än 400% av FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, North Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, West Virginia
- Mindre än 431% av FPL: Montana
- Mindre än 435% av FPL: New York
- Mindre än 450% av FPL: Michigan
- Mindre än 500% av FPL: Kalifornien, District of Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Baserat på årlig inkomst: Delaware (mindre än $ 50.000), Wisconsin (varierar efter län)
ADAP anses normalt som betalare för sista utväg, vilket betyder att om du inte kvalificerar dig för Medicaid eller Medicare behöver du anmäla dig i någon form av privat eller arbetsgivarbaserad försäkring. (En handfull stater erbjuder erbjuda subventionerad täckning för dem som inte kan betala och / eller är oförenliga med Medicaid.)
Innan du förbinder dig med någon försäkringsprodukt, kontakta din statens ADAP-leverantör för att se om du kvalificerar dig för hjälp. Baserat på vilka typer av förmåner du kan komma åt, kan du välja försäkringsskydd som passar ditt individuella behov.
Om till exempel kostnaden för mediciner är din högsta kostnad och du inte förutser några andra stora årliga hälsoutgifter, kan du kanske välja en försäkringsprodukt med låg månatlig premie och en högre självrisk och out-of- ficka max. På så sätt behöver du bara betala för dina blodprov och läkarbesök två gånger om året, inget annat.
Å andra sidan, om du har andra samvilliga villkor eller förutse höga medicinska kostnader för året, kan du behöva en policy som erbjuder en lägre självrisk eller maximal kostnad. I det här fallet kan ADAP avsevärt kompensera den höga kostnaden för behandling och kan till och med i vissa fall ge tillgång till mediciner som används för att behandla hiv-associerade sjukdomar.
Botten är detta: arbeta med din ADAP-representant och ge honom eller henne så mycket detaljer om både dina politiska fördelar och nuvarande läkemedelsterapi. På detta sätt kan du fatta ett välinformerat beslut som tar hänsyn till dina individuella budgetbehov och personlig vårdbehov.
4. Ta full fördel av tillverkare droghjälp
När det gäller att minska utgifterna för HIV-läkemedel utan kostnad, tenderar vi att fokusera nästan helt på federala / statliga program och glömma att hjälp är lättillgänglig genom praktiskt taget alla större hiv-läkemedelsproducenter. Dessa erbjuds vanligtvis som antingen försäkringstillägg eller helt finansierade patienthjälpprogram (PAP).
Hälsosamarbete (medlön) är tillgänglig för privatförsäkrade personer och erbjuder besparingar på vardera från $ 200 per månad till obegränsat bistånd efter den första $ 5-betalningen (som med drogerna Edurant, Intelence och Prezista).
Ansökningsförfarandet är enkelt, och det finns vanligtvis inga begränsningar baserade på inkomst. Detta kan vara till stor fördel för dem som handlar för ny försäkring, så att de kan välja lägre kostnadsprodukter där antingen deras medarbetaravgifter eller samriskförsäkringskostnader faller under den föreskrivna årliga / månatliga förmånen.
Låt oss exempelvis säga att du är på läkemedlet Triumeq, för vilken tillverkaren erbjuder en årlig medlönförmån på 6 000 USD per år. Om Triumeq placeras på en läkemedelsnivå som kräver betalning, generellt är den förmånen tillräcklig för att täcka alla kostnader för samlön.
Men å andra sidan, vad kan du göra om Triumeq faller inom en nivå som kräver 20 procent, 30 procent eller 50 procent samförsäkring? I så fall kan du hitta en policy med högsta möjliga prisnivå. Du kan sedan utnyttja medlönaservice för att täcka alla drogkostnader fram till dess att du når ditt årliga maximum, varefter alla kostnader-droger, röntgenstrålar, läkarmottagningar-täcks 100 procent av din försäkringsgivare.
Ett annat alternativ är hiv-patientassistansprogrammen (PAP) . PAPs utformades för att tillhandahålla gratis mediciner till oförsäkrade personer som inte är kvalificerade för Medicaid, Medicare eller ADAP. Stödberättigande är vanligtvis begränsad till personer eller familjer vars tidigare års inkomster var 500 procent under FPL (även om undantag kan göras från fall till fall för Medicare Part D-kunder eller underförsäkrade personer vars hälso- och sjukvårdskostnader har blivit otillgängliga).
PAP kan ofta vara livräddare för personer som bor i stater som Texas, där Medicaid och ADAP är begränsade till endast de lägsta inkomsterna (dvs. 200 procent under FPL). Idag är de flesta PAP tillgängliga för dem som lever 500 procent under FPL, utan några begränsningar baserade på nettoförmögenhet.
Om förändringar i statlig behörighet plötsligt diskvalificerar dig för ADAP, kan du fortfarande kvalificera dig för PAP-assistans även om du faller utanför den föreskrivna inkomstgränsen. I stort sett är PAPs mycket enklare att hantera vid överklagande jämfört med statskontor, och kan ofta leda dig till andra icke-statliga program som erbjuder hiv-specifikt stöd.
Och en slutlig tanke
Medan överkomlighet är nyckeln till behandlingssucces, låta aldrig priset ensam diktat behandlingsval. Medan du kanske kan spara några dollar genom att förutse ett pilleralternativ (t.ex. Atripla) för de enskilda läkemedelskomponenterna (Sustiva + Truvada), bör en sådan förändring aldrig göras utan det direkta samrådet med din behandlingsläkare.
Detta är speciellt sant om du bestämmer dig för att byta till en behandling för vilken någon läkemedelskomponent är annorlunda än den du är närvarande på. Omotiverad förändring av behandlingen kan öka risken för för tidig drogresistens , vilket resulterar i tidigt behandlingssvikt .
Bottom line är detta: det är bättre att fullständigt utforska alla vägar för hjälp innan du överväger någon förändring av terapi som kan potentiellt undergräva din hälsa. För mer information, kontakta det icke-vinstdrivande partnerskapet för receptbelagd assistans (PPA), som förbinder patienter till hjälpprogram gratis, eller HarbourPath, en ideell grupp baserad i Charlotte, North Carolina som skickar gratis hiv-läkemedel till kvalificerad , oförsäkrade individer.
> Källor:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Uppdateringar av livstidsutgifter för vård och livskvalitetskalkyler för HIV-infekterade personer i USA: sen kontra tidig diagnos och inträde i vård." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Oktober 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Genomsnittlig enskild premie per inskriven anställd för anställningsbaserad sjukförsäkring - 2015." Oakland, Kalifornien; åtkomst den 8 december 2016.
> KFF. "Genomsnittliga månatliga premier per person på den enskilda marknaden." 2013; åtkomst den 8 december 2016.