Riktlinjer Föreslå CD4-övervakning kan vara valfritt
Med den ökade effekten av modern antiretroviral behandling (ART) bör tonvikten inte längre läggas på att använda CD4-tal som måttet på ART-framgång. Enligt riktlinjer som utfärdats av US Department of Health and Human Services (DHHS) den 1 maj 2014, bör virusbelastningen ensam användas för att bestämma detta.
Även om detta kan verka som en subtil förändring till vissa, erkänner den två viktiga fakta:
- Att en patients immunologiska svar på ART (som uppmätt av CD4-räkningen) kan vara mycket variabel även i ansiktet av upprepad viralundertryckning.
- Den CD4-övervakningen bidrar inte signifikant till hur ART hanteras hos patienter som behandlas.
Innan generationen av nya generationens antiretrovirala läkemedel var det inte ovanligt för vissa läkare att ändra ART baserat uteslutande patientens oförmåga att uppnå immunrekonstitution. Detta resulterade ofta i för tidig avbrytande av behandlingen, ofta trots en fortsatt virologisk kontroll (mätt av virusbelastningen) och ofta år innan några sådana förändringar krävdes.
Vid utfärdandet av de uppdaterade riktlinjerna drog slutsatsen att "ett dåligt CD4-svar hos en patient med viral suppression är sällan en indikation för modifiering av en (antiretroviral) regim." Det erkände vidare att förmågan att återställa en patients immunsvar ofta stannas av faktorer som sträcker sig långt utöver läkemedlets räckvidd, inklusive ett lågt CD4-tal vid starten av behandlingen, äldre ålder eller en historia av hiv-associerade sjukdomar.
Hos patienter med denna typ av problem kan förändring av ART baserat på CD4-talet sannolikt göra mer skada än bra, vilket ökar risken för läkemedelsresistens genom att ändra regimer antingen för tidigt eller för ofta.
Frekvens av CD4 Count Monitoring
Enligt DHHS bör en patients CD4-tal användas för ett av tre primära syften:
- För att bestämma när man ska initiera ART i en HIV-infekterad person
- Att styra när man ska starta eller stoppa profylaktisk terapi för att bättre förhindra utvecklingen av opportunistisk infektion (OI)
- För att bedöma om patientens immunologiska svar på ART är tillräckligt (definierat som en ökning av CD4-talet med 50-150 celler under det första behandlingsåret, med motsvarande ökning varje år tills ett stabilt tillstånd uppnås)
För nyanställda patienter som ännu inte är på ART, ska CD4-testning utföras vid tidpunkten för vård och därefter var 3-6 månader efter.
För patienter i vilka ART är indicerat, bör CD4-testning upprepas tre månader efter inledandet av behandlingen och därefter var 3-6 månader därefter.
Slutligen rekommenderas att patienter som har varit på ART i minst två år och har haft uppenbara odetekterbara virusbelastningar.
- CD4-övervakning utförs var 12: e månad för de med CD4-tal mellan 300 och 500 celler / ml och;
- CD4-övervakning anses vara valfri för de som har CD4-tal över 500 celler / ml.
Omvänt bör CD4-övervakning återupptas hos patienter med antingen en virologisk rebound; en hiv-associerad sjukdom eller annat tillstånd eller terapi som eventuellt kan minska personens CD4-räkning.
Övervakningen av andra lymfocytundergrupper (t.ex. CD8, CD19) rekommenderas inte längre eftersom testerna är både kostsamma och erbjuder inget verkligt kliniskt värde.
Frekvens av viral belastningsövervakning
För patienter som nyligen diagnostiserats med HIV, bör virusbelastning genomföras vid tidpunkten för vårdnad. Om det anses att ART kan skjutas upp, kan upprepningstestning anses vara valfri i vissa fall.
För patienter i vilka ART är angivet bör virusbelastningstest utföras innan behandling initieras (för att ge en baslinje för att mäta behandlingssvar). Det ska sedan upprepas 2 till 4 veckor efter initiering av ART och var fjärde till åtta veckor därefter tills virusbelastningen är fullständigt undertryckt.
För patienter i vilka en odetekterbar virusbelastning uppnås, bör testet upprepas var tredje till fyra månader. Om virusundertryckningen hålls under minst två år kan testet förlängas till var sjätte månad.
källor:
US Department of Health and Human Services (DHHS). " Riktlinjer för användning av antiretrovirala medel i HIV-1-infekterade vuxna och ungdomar." Bethesda, Maryland.