Tänk sjukförsäkring kommer inte att betala för elektiv kirurgi? Fel. Sjukförsäkringen betalar för valoperation. Faktum är att de flesta kirurgiska ingrepp som görs i USA är elektiva operationer. De flesta betalas åtminstone delvis av sjukförsäkring. Även Medicare och Medicaid betalar för elektiv kirurgi.
Fångsten är att de flesta hälsoplaner bara betalar för elektiv kirurgi som är medicinskt nödvändig , och din hälsoförsäkringsgivares uppfattning om vad som är medicinskt nödvändigt kan skilja sig från din kirurgs åsikt.
Varför valbar kirurgisk täckningsproblem förvirrar människor
Folk tror att sjukförsäkring inte betalar för elektiv kirurgi eftersom de förvirrar termen "elektiv" med termen "inte medicinskt nödvändig". De är inte samma sak.
En elektrikirurgi är ett kirurgiskt ingrepp som du kan välja att ha, eller välja ( utvalda ) att inte ha. Några elektivoperationer är medicinskt nödvändiga. vissa är inte
Varje hälsoplan kommer att ha en något annorlunda definition av medicinskt nödvändigt. I allmänhet är emellertid ett medicinskt nödvändigt kirurgiskt ingrepp:
- Behandlar eller diagnostiserar en sjukdom, skada, deformitet, sjukdom eller signifikanta symtom som svår smärta.
- Kan krävas för att din kropp ska fungera som den ska fungera, eller så nära det som möjligt.
Exempel på valfri kirurgi och medicinsk nödvändig kirurgi
- Valfri och medicinskt nödvändig . Du har svår knä artritis . Du har provat behandlingar som gemensamma injektioner, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, och till och med förlorat lite vikt. Du har svårt att komma upp och ner på verandan. Din ortopedkirurg säger att du behöver ett knäbyte . Du planerar operationen för nästa september eftersom dina barnbarn kommer att besöka under sommaren och du vill inte återhämta sig under sitt besök.
Operationen är medicinskt nödvändig eftersom du behöver det för att låta ditt knä fungera så nära som möjligt för hur det ska fungera. Operationen är valfri eftersom du kan välja att fördröja den till september, väljer att ha den nästa vecka eller välja att avstå från det hela och bara hoppa runt och vara i smärta. De flesta hälsoplaner skulle omfatta denna operation.
- Icke-valfri och medicinskt nödvändig. Du är skjuten i nacken i en jaktolycka. Du förlorar en stor mängd blod och du har problem med att upprätthålla din luftväg. Du tas av helikopter till traumacentret där du snabbt tas till operation.
Denna akutoperation var inte elektiv. Om du hade valt att avstå från operationen skulle du ha dött snabbt. Operationen kunde inte ha skjutits upp. Faktum är att du hade tur att ens göra det till operationsstugan vid liv. Operationen var medicinskt nödvändig för att kontrollera blödningen, skydda din luftväg och reparera skador som orsakats av skottets sår. De flesta hälsoplaner skulle täcka denna operation, men det kan också vara en fråga om skyttens ansvar beroende på omständigheterna i olyckan.
- Valfri men inte medicinskt nödvändig . Du ser tecken på åldrande och känner dig inte bra om hur du ser ut. Du har provat Botox och dermal fyllmedel , men du känner att du kan se bättre ut. Plastikkirurgen föreslår att en fullständig ansiktslyftning är den enda proceduren som sannolikt kan ge den effekt du önskar. Du schemalägger det för nästa månad.
Ansiktslyftan är inte medicinskt nödvändig eftersom ditt ansikte fungerar bra. Du kan stänga och öppna ögonlocken korrekt, få mat i munnen och håll den där. Ansiktslyftan är elektiv eftersom du kan välja att ha den eller välja att inte ha den. De flesta hälsoplaner skulle förneka denna operation. Du kommer sannolikt att behöva betala för det själv.
De flesta hälsoplaner kommer att omfatta elektivkirurgi som är medicinskt nödvändig så länge du följer hälsoplanens medicinska regler. Om din hälsoplan kräver förhandstillstånd , få det. Om din hälsoplan kräver att du använder en nätleverantör , gör så. Om din hälsoplan inte överensstämmer med att din operation är medicinskt nödvändig, är det osannolikt att betala för det.
Även när en hälsoplan täcker en valoperation, betalar den sällan 100% av kostnaden. Ett elektriskt kirurgiskt ingrepp skulle vara föremål för hälsoplanens kostnadsdelning , så du kan behöva betala avdragsgill eller samriskförsäkring .
Gråa områden
Ibland kan en hälsoplan omfatta elektiv kirurgi, även om det inte är tekniskt medicinskt nödvändigt. Till exempel täcker de flesta sjukförsäkringar bröstrekonstruktion eller bröstimplantatkirurgi efter en mastektomi för bröstcancer. Många hälsoplaner omfattar steriliseringsoperationer som tubal ligering och vasektomi.
Ibland kanske du tror att ett förfarande är medicinskt nödvändigt, men ditt sjukförsäkringsbolags medicinska nödvändighetsgranskare håller inte med om det. I dessa fall har du rätt att överklaga det beslutet.
Nu när du vet att sjukförsäkring betalar för elektiv kirurgi, se vilka andra missuppfattningar du har om sjukförsäkring.